Análise de Consulta

Análise de Consulta

Este artigo é para Profissionais médicos

Artigos de referência profissional são projetados para profissionais de saúde para usar. Eles são escritos por médicos do Reino Unido e baseados em evidências de pesquisa, UK e European Guidelines. Você pode encontrar um de nossos artigos de saúde mais útil.

Análise de Consulta

  • Compreender a consulta
  • Qual é a consulta?
  • Por que a análise de consulta é importante?
  • Como as consultas podem ser analisadas?
  • Modelos de consulta
  • Gravação de vídeo de consultas
  • Objetivos da consulta
  • Habilidades de consulta
  • Resumo

Compreender a consulta

Historicamente, a formação médica de graduação focou no processo diagnóstico. Após a qualificação, esperava-se que os médicos aperfeiçoassem essas habilidades, mas também desenvolvessem conhecimentos e habilidades com maior ênfase no gerenciamento de pacientes e suas doenças. Isso ocorreu em grande parte em um ambiente hospitalar e na maioria das vezes em enfermarias do hospital. Os médicos estavam mal preparados para consultas de clínica geral, apesar de tais consultas serem comuns na prática médica. Havia a necessidade de definir e melhorar as habilidades mais apropriadas para a prática geral. Tais habilidades não foram ensinadas nem aprendidas em escolas médicas ou hospitais de ensino. O desenvolvimento da prática geral como disciplina testemunhou a análise da consulta e o desenvolvimento de uma melhor compreensão da consulta. Isso, por sua vez, ajudou a melhorar o ensino das habilidades necessárias para melhores consultas e melhor atendimento aos pacientes. Tais habilidades são agora ensinadas aos alunos de graduação e é amplamente aceito que o aprimoramento dessas habilidades é benéfico para os médicos e os pacientes que consultam e se comunicam com eles. O aconselhamento de médicos a novos estudantes de medicina, por Richard Smith, talvez também reflita a mudança de atitudes entre os médicos e uma apreciação do tipo de abordagem necessária para manter um bom relacionamento médico-paciente.[1]

Qual é a consulta?

A consulta é descrita por Pendleton como "o ato central da medicina", que "merece ser entendido". É claramente central na transação entre médicos e pacientes e central na relação entre médicos e pacientes.[2]

A consulta é a ferramenta básica da prática geral e, como prática geral, mudou e evoluiu ao longo dos anos. Muitos fatores contribuíram para mudanças nos estilos de consulta, conteúdo e duração. Na década de 1950, os pacientes geralmente não agendavam horários de consulta e faziam fila para consultar o médico. As nomeações eram necessariamente muito curtas. As breves anotações clínicas sobre as consultas ainda evidentes nos registros de Lloyd George geralmente refletem uma consulta mais sucinta.

As décadas de 1960 e 1970 viram o advento dos horários de consulta atribuídos, com cada paciente alocado 5 minutos. Hoje, o Quality and Outcomes Framework exige consultas em intervalos de 10 minutos. Consultas curtas ainda podem alcançar objetivos importantes.[3] Em um estudo no Reino Unido, o tempo médio de consulta foi de 8 minutos. Os pacientes com problemas psicossociais receberam em média 1 minuto a mais de tempo e isso foi suficiente para melhorar a qualidade do atendimento.[4] Os pacientes continuam a expressar insatisfação com o tempo gasto com o GP. Embora isso possa ser melhorado com o aumento da duração das consultas, pode ser mais realista melhorar a maneira como o tempo é gasto na consulta.[5]

Por que a análise de consulta é importante?

Os estudantes de medicina são ensinados a diagnosticar a doença com o modelo básico de história, exame e investigação, mas a análise da consulta tem uma visão muito mais profunda do motivo pelo qual o paciente chegou e do que foi alcançado durante a consulta. A análise de consultas feita por vários pioneiros notáveis ​​ajudou os médicos a reconhecer e melhorar as habilidades de consulta. A aplicação mais ampla desses métodos através do ensino (graduação e pós-graduação) e desenvolvimento profissional disseminou conhecimento, compreensão e aplicação de habilidades de consulta mais amplas.

Há uma pressão crescente de tempo dentro da consulta para completar uma lista crescente de objetivos cada vez mais complexos, que vão além daqueles orientados pelos objetivos dos médicos e pelas expectativas dos pacientes. As metas estabelecidas pelo NHS e os políticos que esperam alcançar e demonstrar eficiência e eficácia também podem afetar a consulta.

Uma boa consulta deve alcançar vários objetivos, incluindo talvez uma relação aprimorada entre médico e paciente. As habilidades para melhorar os resultados da consulta podem ser aprendidas e desenvolvidas através de análise de consulta. Essas melhorias podem simultaneamente reconhecer e melhorar a importante relação entre médicos e pacientes.

No entanto, influências externas excessivas (por exemplo, da definição de metas e da necessidade de demonstrar eficiências por razões políticas e financeiras) podem representar um desafio extra para a consulta e uma agenda extra para a do médico e do paciente. Tais influências podem ofuscar os benefícios para o médico e paciente de desenvolver e melhorar as habilidades de consulta.

Como as consultas podem ser analisadas?

A análise de consulta é mais frequentemente realizada como parte do ensino, aprendizagem ou pesquisa. Na prática geral, tornou-se uma parte rotineira do ensino e aprendizagem de habilidades de consulta. Consultas podem ser reais ou simuladas. Eles podem ser observados ou registrados de várias maneiras.

  • Um observador "senta" em consultas reais.
  • Um observador ou observadores podem observar através do vidro unidirecional para que eles não estejam fisicamente presentes na consulta.
  • As consultas podem ser registradas usando regras e diretrizes apropriadas (veja abaixo) para discussão e análise subseqüentes.
  • As consultas podem ser descritas e discutidas após a consulta por médicos, médicos e pacientes ou mais amplamente com outras pessoas.
  • Consultas simuladas podem ser realizadas com os participantes no papel de médico ou paciente. Os atores podem ser usados ​​para desempenhar o papel de paciente.

É mais provável que a observação mais intrusiva da consulta afete o que acontece na consulta.

Discussão e análise geralmente acontecem com referência aos vários modelos de consulta descritos (veja abaixo).

Modelos de consulta

Consultas foram estudadas por uma variedade de pessoas ao longo dos anos. Embora estas demonstrem algumas conclusões semelhantes, elas também refletem uma grande variedade, como se poderia esperar, de descrições frequentemente subjetivas e qualitativas. Esses estudos utilizaram diferentes técnicas para analisar a consulta, começando com a discussão retrospectiva em grupo de Michael Balint. Apesar de suas diferenças, todos esses estudos demonstram que é mais provável que o benefício advenha da participação em um processo de estudo e avaliação, em vez de uma análise independente, abstrata, acadêmica ou teórica.

Muito deste trabalho é muito 'do seu tempo' e é claro que a análise da consulta evoluiu e continuará a evoluir. Contribuições notáveis ​​para a literatura sobre a compreensão e análise da consulta incluem:

  • 1957: o livro de Michael Balint "O médico, o paciente e sua doença".[6] Michael Balint e sua esposa Enid eram psicanalistas, originalmente da Hungria, que trabalharam com GPs em Londres nos anos 50 e 60:
    • Os resultados de um projeto de pesquisa de 14 GPs e um psiquiatra da Clínica Tavistock, em Londres.
    • Grupos de GPs se conheceram e foram encorajados a explorar aspectos psicológicos de suas consultas.
    • Em um relato muito pessoal, Balint descreveu a droga usada com mais freqüência na clínica geral como o próprio médico ("o médico da droga").
    • Isto levou à criação de grupos Balint para discussão semelhante de casos e consultas.
    • O trabalho descreveu e reconheceu aspectos emocionais da relação entre clínico e paciente.
    • Descreveu como a escuta atenta ajudou os pacientes a se sentirem melhor. Balint descreveu a escuta como uma habilidade e afirmou que "fazer perguntas só lhe dá respostas".
  • 1972: "O futuro praticante geral" marcou o início do trabalho por muitos dentro do Royal College of General Practitioners (RCGP), que ajudou a definir a prática geral e incluiu a consideração da condição física, psicológica e social do paciente.
  • 1976: "Médicos conversando com pacientes" por Byrne e Long.[7]
    • Eles analisaram mais de 2.500 consultas gravadas em fita de mais de 100 médicos no Reino Unido e na Nova Zelândia.
    • Considerado agora muito centrado no médico, como está implícito no título.
    • O estilo da consulta pode refletir a personalidade do médico ou do paciente. Eles reconheceram um espectro desde a consulta dominada pelo médico (contribuição do paciente severamente reduzida) até um monólogo virtual pelo paciente (o médico continua sendo um ouvinte passivo).
    • Eles descreveram seis etapas para a consulta. Eles também fizeram observações interessantes. Eles reconheceram que os médicos tendiam a usar um repertório restrito de habilidades de consulta e que os médicos que faziam perguntas mais abertas tendiam a ver seus pacientes com menos frequência. As seis etapas da consulta são:
      • O médico estabelece um relacionamento com o paciente.
      • O médico tenta descobrir o motivo pelo qual o paciente compareceu. Isso pode não ser tão transparente quanto parece. Qual é a agenda do paciente? Quais são seus medos e preocupações?
      • História e possivelmente exame ocorre.
      • O médico, em consulta com o paciente, considera a condição.
      • O tratamento ou investigações adicionais são discutidos.
      • O médico encerra a consulta.
  • 1979: 'O potencial excepcional em cada consulta de atenção primária' de Stott e Davies.[8] Este artigo descreveu quatro áreas a serem exploradas sistematicamente cada vez que um paciente consulta:
    • Gestão do problema apresentado pelo paciente.
    • Modificação de comportamentos de busca de ajuda.
    • Gestão de problemas contínuos.
    • Promoção de saúde oportunista.
  • 1984: David Pendleton, que escreveu sua tese de doutorado sobre análise da consulta, teve uma grande influência no trabalho e pensamento subsequentes:[2]
    • Ele não era um GP, mas um psicólogo social e trabalhou em associação com vários GPs na região de Oxford.
    • Ele foi pioneiro no uso do meio recém-disponível de gravação de vídeo para análise de consultas.
    • Ele desenvolveu salvaguardas para uso de gravação de vídeo, que formam a base das recomendações atuais.
    • A gravação de vídeo de consultas para análise pelos colegas é agora uma parte padrão do treinamento de registradores e uma exigência para o exame do MRCGP e a avaliação do FRCGP.
  • 1987: 'The Inner Consultation' por Roger Neighbor descreve um modelo intuitivo de cinco etapas:[9]
    • Conectando-se com o paciente e desenvolvendo rapport e empatia.
    • 'Resumindo' com o paciente suas razões para participar; seus sentimentos, preocupações e expectativas.
    • "Entregar" ou compartilhar com o paciente um plano de manejo aprovado que devolva o controle ao paciente.
    • 'Rede de segurança' ou fazendo planos de contingência no caso de o médico estar errado ou algo inesperado acontecer.
    • 'Housekeeping' ou tomar medidas para garantir que o médico esteja em boa forma para o próximo paciente.
  • 1994: "The Doctor's Communication Handbook", de Peter Tate desenvolveu alguns dos temas do trabalho com David Pendleton.[10] Peter Tate é um GP recentemente aposentado e ex-coordenador dos exames do MRCGP, que trabalhou com David Pendleton:
    • Ele foi responsável pela introdução de um módulo de vídeo para os exames do MRCGP em 1996.
    • Este livro enfatiza a importância da agenda do paciente, particularmente suas idéias, preocupações e expectativas (ICE).
    • Ele descreve estratégias e habilidades úteis, além de revisar sucintamente como as consultas mudaram com o advento da Internet e a disponibilidade de informações.
  • 1997: Stewart e Roter do Departamento de Política e Gestão de Saúde, a Escola de Higiene e Saúde Pública da Universidade Johns Hopkins analisou consultas entre mais de 100 médicos e 500 pacientes, usando fitas de áudio.[11] Eles delinearam uma coleta de informações sobre o problema do paciente ao longo de dois caminhos paralelos, um seguindo a estrutura da doença (a agenda do paciente) e um seguindo uma estrutura da doença (a agenda do médico):
    • Agenda do paciente, explorando idéias, preocupações, expectativas, sentimentos, pensamentos e efeitos, culminando em uma compreensão da experiência única do paciente com a doença.
    • Agenda do médico, explorando sintomas, sinais, investigações e consideração da patologia subjacente e um diagnóstico diferencial.
    • As duas estruturas são então reunidas para fornecer um entendimento compartilhado. Isso permite explicações, planejamento e tomada de decisões.
  • 2000: O método de Calgary Cambridge A análise das consultas é agora usada por um grande número de escolas de medicina no Reino Unido.[12, 13] Este método deriva da abordagem de Pendleton e é uma abordagem baseada em evidências para a integração das "tarefas" da consulta e melhoria das habilidades para uma comunicação eficaz. A consulta está dividida em:
    • Iniciando a sessão (rapport, razões para consultoria, estabelecendo agenda compartilhada).
    • Coleta de informações (história do paciente, perguntas abertas e fechadas, identificação de pistas verbais e não verbais).
    • Construindo o relacionamento (desenvolvendo rapport, registrando notas, aceitando as opiniões / sentimentos do paciente e demonstrando empatia e apoio).
    • Explicação e planejamento (dando informações e explicações).
    • Encerramento da sessão (resumindo e esclarecendo o plano acordado).
  • 2002: John Launer, um GP de Londres, descreve o uso de um modelo 'baseado em narrativa' da consulta. Ele descreveu técnicas para ajudar a entender a história do paciente:
    • Circular questionar ou pegar as palavras dos pacientes para formar perguntas abertas e ajudar os pacientes a se concentrar no significado.
    • Um foco em ouvir (por exemplo, evitando anotações durante a consulta).
    • Explorando o contexto do problema (pode estar fora da apresentação médica em família, trabalho ou comunidade).
    • Desenvolver uma história conjunta com o paciente (enfatiza a igualdade de relacionamento com o paciente).
    • Mudando o equilíbrio de poder para o paciente.
    • Usando genogramas e construindo uma árvore genealógica para ajudar a entender o contexto dos problemas de um paciente.
  • 2002: Lewis Walker, GP em Buckie, na Escócia, publicou "Consultoria com PNL". Técnicas de programação neuro-linguística são descritas e podem ser usadas para melhorar a comunicação com os pacientes.
  • Análise Transacional ofereceu técnicas para uso na consulta e usa o modelo da psique humana de Eric Berne (três "estados do ego" de Pais, Adulto e Criança). Isso pode introduzir flexibilidade ao repertório do médico, permitindo que as consultas interrompam ciclos repetitivos de comportamento (ou 'jogos').

Gravação de vídeo de consultas

Regras foram estabelecidas para gravação de vídeo de consultas porque o meio é tão revelador e se intromete na privacidade da relação médico-paciente. Estes devem ser aplicados e detalhados no artigo separado sobre Consultas em Vídeo. A visualização e análise subseqüentes da gravação devem estar de acordo com as regras do Pendleton.

Regras de Pendleton

Estes foram ligeiramente variados ao longo dos anos, mas basicamente afirmam o seguinte:

  • A primeira pessoa a comentar sobre a performance é o assunto da gravação e eles começam afirmando o que pensam que fizeram bem, antes de passarem para aspectos que poderiam ter sido melhorados.
  • Então é a vez de os outros, mas eles também são obrigados a começar por discriminar os aspectos positivos antes de serem autorizados a se tornarem críticos.
  • Áreas para desenvolvimento pessoal podem ser identificadas.
  • Essa técnica é importante para evitar ferimentos ou um sentimento de humilhação na pessoa que revela seu vídeo.

Agora também está sendo usado o método "Set-Go" de feedback descritivo.[14]

Objetivos da consulta

Estes são definidos de acordo com o modelo ou modelos de consulta utilizados.
Os objetivos básicos da consulta, conforme delineados por David Pendleton et al permanecem intactos, embora tenham sido desenvolvidos ao longo dos anos por Roger Neighbour e Robin Fraser, para citar apenas alguns. David Pendleton, Theo Schofield, Peter Tate e Peter Havelock desenvolveram sete tarefas básicas:

  • Defina o motivo da participação. Inclua a história, as idéias, preocupações e expectativas do paciente e os efeitos do problema. Por que o paciente realmente veio? Existe uma expectativa falsa ou irrealista? Existem medos que precisam ser dissipados ou outras questões que precisam ser abordadas? Existe uma agenda oculta? Às vezes, os pacientes apresentam algo grosseiramente trivial e então prosseguem com "A propósito, doutor, enquanto eu estou aqui ..." e prosseguem com a razão pela qual eles realmente vieram.
  • Considere outros problemas. Inclua problemas contínuos e fatores de risco. Isso pode incluir promoção da saúde e abordar riscos como fumar ou obesidade. Pode incluir problemas como condições sociais.
  • Escolha uma ação apropriada. Isso inclui o gerenciamento clínico. Pode ser receita, reafirmação ou encaminhamento. Pode envolver acompanhamento. A análise da consulta não é apenas sobre os aspectos psicossociais, mas também verifica se a boa prática clínica está sendo observada. A ação apropriada também pode incluir um exame físico relevante e competente.
  • Alcançar um entendimento compartilhado. É importante que o paciente compreenda a doença, sua etiologia e seu tratamento, pois isso pode melhorar a adesão, embora a palavra adesão seja considerada por alguns como depreciativa e implicando em aquiescência passiva e paternalismo. O paciente pode precisar saber por que é importante que certos estilos de vida e hábitos sejam alterados e a necessidade de seguir regimes específicos de tratamento. Isso coloca um grau de responsabilidade no paciente.
  • Envolva o paciente na gestão. Isso também pode ser parte de fazer com que o paciente assuma a responsabilidade ou pode ser uma discussão válida sobre abordagens alternativas.
  • Use tempo e recursos adequadamente. Isso se aplica tanto durante a consulta quanto a longo prazo.
  • Estabelecer ou manter um relacionamento. A relação médico-paciente continua a ser crucial para o sucesso da prática médica. Sempre pareça interessado no paciente.

Habilidades de consulta

Existem muitas e variadas habilidades que podem ser aprendidas adotando uma abordagem aberta e autocrítica para a análise de consultas. Exemplos de algumas das habilidades básicas estão listadas abaixo:

  • Acolhedor. O médico incentiva o conforto e a confiança desde o início? O paciente está à vontade e pronto para desnudar sua alma? Não termine as anotações do último paciente quando o próximo chegar. Verifique os registros antes de o paciente entrar, de modo a poder oferecer atenção total e total. Pode ser mundano para você, mas para o paciente isso pode ser a coisa mais importante a ter acontecido durante toda a semana.
  • Questões. As perguntas devem ser abertas, dando ao paciente a oportunidade de se expandir - não fechado e limitado ou líder. Na realidade, às vezes temos que quebrar essa regra para obter uma resposta significativa de certas pessoas. Tente não interromper, a menos que haja esclarecimentos, embora algumas pessoas precisem refrear. Ouça e mantenha um fluxo. Às vezes, os pacientes dizem algo que precisa de mais investigação, mas é inapropriado romper a corrente de pensamento e foco. Devem ser devolvidos posteriormente na consulta, mas é muito fácil esquecer até que o paciente tenha saído da sala. Uma dica útil é escrever uma nota para lembrar a si mesmo antes de o paciente sair.
  • Ouvindo. Fique atento e mantenha contato visual o máximo possível. Pode ou não ser apropriado fazer anotações enquanto o paciente fala. Nos primeiros dias dos computadores, os pacientes costumavam reclamar: "Ele estava mais interessado nessa tela do que em mim". Ouvir inclui olhar e notar as pistas não verbais e a linguagem corporal.
  • Resposta. Isso envolve esclarecer pontos, resumir, refletir afirmações e sentimentos, averiguar a compreensão e possivelmente neutralizar a raiva. A empatia constitui uma resposta importante e, para alguns pacientes, pode ser tudo o que é necessário, formando também uma terapia.[15]
  • Explicação. Use uma linguagem que o paciente entenda. Dê informações importantes primeiro. Possivelmente repita pontos importantes e verifique se o paciente entende. Informações escritas ou recursos visuais também podem ajudar.
  • Fecho. O ato de encerramento de uma consulta costumava ser a emissão de uma prescrição e nenhuma consulta foi concluída sem uma. Alguma forma de fechamento é necessária para esclarecer o que é esperado do paciente ou o próximo passo. Faça anotações corretas, adequadas e contemporâneas.
  • Rede de segurança. Os médicos são encorajados a considerar:[9]
    • O que eu espero que aconteça se eu estiver certo?
    • Como vou saber se estou errado?
    • O que eu faria então?
    Fazer essas perguntas leva o médico a aconselhar os pacientes sobre o que fazer para cobrir ou levar em conta as respostas a essas perguntas e registrá-las claramente nas anotações.

Resumo

  • Há muito mais na prática geral do que simplesmente diagnóstico e tratamento. O bom médico é um clínico com conhecimento de diagnóstico e manejo, mas ele também deve entender a complexidade da interação entre médico e paciente incorporada em um bom entendimento da consulta.
  • O desenvolvimento de habilidades de consulta por meio de análise de consulta exige tempo e prática. Envolve autocrítica e autoconsciência.
  • Gravação de vídeo de consultas permite uma análise aprofundada das consultas e é uma ferramenta de observação muito potente. No início, o médico e, como resultado, o paciente se sente consciente da presença da câmera, mas em pouco tempo relaxa e se comporta normalmente. Os médicos que registram regularmente relaxam mais rapidamente. Mesmo quando a cirurgia não está sendo registrada, vale a pena fingir que é e averiguar que se age o tempo todo, como se a cirurgia fosse revisada por seus pares. Isso é como o efeito Hawthorne, que apenas observar as pessoas faz com que elas mudem seu comportamento.
  • Habilidades de consulta podem ser desenvolvidas e praticadas ao longo da carreira de um médico. Isso se aplica a todos os médicos - não apenas àqueles que estão na atenção primária.

Você achou essa informação útil? sim não

Obrigado, acabamos de enviar um e-mail de pesquisa para confirmar suas preferências.

Outras leituras e referências

  • A Consulta GP na Prática; Royal College of General Practitioners, 2014.

  • O Manual Essencial para Treinamento e Educação GP; Revisitando Modelos da Consulta.

  1. Smith R; Pensamentos para novos estudantes de medicina em uma nova escola de medicina. BMJ. 2003, 20327 (7429): 1430-3.

  2. Pendleton D, Schofield T, Tate P e Havelock P; A consulta: uma abordagem para aprender e ensinar: Oxford: OUP. 1984

  3. Deveugele M, Derese A, De Bacquer D, van den Brink-Muinen A et al; Consulta na prática geral: um procedimento operacional padrão? Patient Educ Couns 2004 Aug54 (2): 227-33.

  4. Howie JG, Heaney DJ, Maxwell M, e outros; Qualidade nas consultas de clínica geral: pesquisa transversal. BMJ. 1999, setembro de 18319 (7212): 738-43.

  5. Ogden J, Bavalia K, Touro M, e outros; "Quero mais tempo com meu médico": um estudo quantitativo do tempo e da consulta. Fam Pract. 2004 Oct21 (5): 479-83.

  6. O médico, seu paciente e a doença; Churchill Livingstone (publicado pela primeira vez em 1957, atualização em 1964)

  7. Byrne PS, Long BEL; Médicos conversando com os pacientes. Royal College of General Practitioners, 1984

  8. Stott NC, Davis RH; O potencial excepcional em cada consulta de atenção primária. JR Coll Gen Pract. 1979 a 29 de Abril (201): 201-5.

  9. Vizinho R; A consulta interna: como desenvolver um estilo de consultoria eficaz e intuitivo. 2ª ed. Radcliffe Medical Press. 2004

  10. Tate P; The Doctor's Communication Handbook, 6ª ed, Radcliffe Medical Press, 2010

  11. Roter DL, Stewart M, Putnam SM, e outros; Padrões de comunicação de médicos de atenção primária. JAMA 1997 Jan 22-29277 (4): 350-6.

  12. Calgary Cambridge guia para a entrevista médica - processo de comunicação; GP-training.net

  13. Kurtz S, Silverman J, Benson J, e outros; Casando conteúdo e processo no ensino de método clínico: aprimorando os guias de Calgary-Cambridge. Acad Med. 2003, Aug78 (8): 802-9.

  14. O método 'Set-Go' de feedback descritivo baseado em resultados; SkillsCascade.com

  15. Bub B; O lamento do paciente: chave oculta para uma comunicação eficaz: como reconhecer e transformar as humanidades médicas 2004

Drenos cirúrgicos

Como perder peso de forma saudável