Digoxina e os Glicosídeos Cardíacos
Doença Cardiovascular

Digoxina e os Glicosídeos Cardíacos

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Digoxina e os Glicosídeos Cardíacos

  • Como funciona a digoxina?
  • Em que condições a digoxina deve ser considerada?
  • Como a dosagem inicial é calculada?
  • Como deve ser calculada a dose de manutenção?
  • Monitoramento

Glicosídeos cardíacos incluem digoxina, digitoxina, digitalis e ouabaína. Destes, apenas a digoxina está em uso regular no Reino Unido. A prescrição da digoxina não é difícil, desde que certos princípios sejam seguidos.

Como funciona a digoxina?

A digoxina atua inibindo a membrana celular de sódio / ATPase de potássio, o que leva à reversão da troca usual de sódio / cálcio. Um nível aumentado de cálcio intracelular resulta que, no músculo do miocárdio, tem o efeito de aumentar a força de contração (inotropismo positivo). Também afeta a fisiologia elétrica do coração, bloqueando a condução atrioventricular (AV) e reduzindo a freqüência cardíaca, aumentando a atividade do nervo vago (cronotropia negativa).

Em que condições a digoxina deve ser considerada?

Fibrilação atrial (FA)

A principal indicação é a FA permanente / persistente com uma frequência ventricular rápida - embora não seja a medicação preferida de primeira linha (especialmente porque a digoxina previne o aumento normal da frequência cardíaca associada ao esforço). A digoxina é ineficaz na conversão da FA de início recente para o ritmo sinusal e também é contra-indicada em FA pré-excitada[1]. A digoxina caiu em desuso devido a estudos que relatam aumentos em todas as causas de mortalidade quando administrados em FA - especialmente se não houver insuficiência cardíaca presente[2].

Ainda é, no entanto, usado como monoterapia principalmente em pacientes que não podem tolerar as alternativas e na insuficiência cardíaca grave. Também é usado no cenário agudo, particularmente onde a FA ocorre na sepse e está associada à hipotensão. O alvo deve ser uma frequência ventricular em repouso de aproximadamente 90 / minuto.

As alternativas incluem betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio que limitam a taxa, que são as escolhas preferidas e são mais eficazes para a monoterapia em pacientes com provável esforço físico[1].

Taquicardia supraventricular

A digoxina é mais comumente usada nessa situação em crianças com cardiopatia congênita. É administrado por via intravenosa na situação aguda para diminuir a frequência cardíaca.

Insuficiência cardíaca[4]

A orientação do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) sugere que a digoxina deve ser usada como primeira linha em pacientes com FA que também tenham insuficiência cardíaca coexistente. Em todos os outros casos em que a insuficiência cardíaca é devida à disfunção ventricular esquerda, ela deve ser reservada para pacientes nos quais a condição piorou, apesar do uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), betabloqueadores e terapia diurética.

Como a dosagem inicial é calculada?

  • Para pacientes com FA e flutter auricular, a digoxina funciona melhor quando é dada uma dose elevada como dose de carga inicial (digitalização rápida).
  • Deve ser administrada uma dose de carga de 15 microgramas / kg de peso corporal magro. Para uma mulher com um peso corporal magro de 50 kg, isto funcionaria com uma dose total de 15 x 50 = 750 microgramas. O peso corporal magro é definido como massa corporal total menos massa gorda. Existem vários métodos para determinar isso, mas quando é clinicamente significativo, o método mais simples na atenção primária é o uso de pinças para a pele.[5].
  • O intervalo geralmente é de 750-1500 microgramas em um período de 24 horas. É comumente administrado por via oral e raramente por via intravenosa. A dose é administrada uma vez por dia, exceto em doentes idosos nos quais deve ser administrada em doses divididas durante um período de seis horas. Se a frequência ventricular não diminuir para o alvo desejado, pode ser administrada uma dose adicional de 5 microgramas / kg, desde que não haja sintomas ou sinais de toxicidade (ver abaixo em 'Monitorização'). Se a taxa não descer após uma dose adicional, outro medicamento deve ser administrado.
  • A carga lenta pode ser mais apropriada, dependendo do estado clínico do paciente e da urgência da condição. Pode ser alcançado administrando 250 a 750 microgramas por dia durante uma semana, seguidos de uma dose de manutenção adequada. Uma resposta clínica deve ser vista dentro de uma semana.
  • No raro paciente com FA ou flutter atrial que requer a digitalização de emergência, pode-se usar infusão intravenosa. A dose é de 0,75-1 mg administrada em duas doses com seis horas de intervalo. A dose continuada de manutenção por via oral é administrada no dia seguinte.
  • Insuficiência cardíaca (doentes em ritmo sinusal) deve ser administrada por via oral, 62,5-125 microgramas, uma vez por dia. Nenhuma dose de carga é necessária.

Como deve ser calculada a dose de manutenção?

A dose de manutenção é calculada como uma fração da dose de carga efetiva, ajustada para a função renal.

Dosagem de manutenção Digoxina

Depuração da creatinina (mL / minuto)

Dose de manutenção diária como uma fração da dose de carga efetiva

1001/3
501/4
251/5
101/6
01/7

Monitoramento

A monitorização é importante, tanto para garantir que a dose correta está sendo administrada quanto para os fatores que podem provocar toxicidade - por exemplo, disfunção renal e hipocalemia - não estão se desenvolvendo. As características sugestivas de toxicidade incluem náuseas, vômitos, diarréia, dispneia, confusão, tontura, dor de cabeça, visão turva e diplopia. Veja o British National Formulary (BNF) para a lista completa[6].

U & Es deve ser monitorado. Em pacientes estáveis ​​isso pode ser feito anualmente, mas se houver qualquer alteração na dosagem ou no estado clínico, deve ser realizada uma monitorização mais regular.

O melhor monitor de resposta ao tratamento na FA é a frequência ventricular. As concentrações plasmáticas podem, no entanto, ser úteis ao iniciar a terapia, verificar a conformidade ou detectar toxicidade. Uma faixa alvo de 1,0-1,5 nmol / L deve ser direcionada para, mas concentrações de 2 nmol / L podem ser necessárias na FA. Níveis acima de 2 nmol / L sugerem toxicidade. O potássio plasmático deve ser medido em todos os casos de suspeita de toxicidade. Se a hipocalemia for evidente, o medicamento deve ser suspenso, independentemente do nível de digoxina.

Para detalhes sobre contra-indicações e interações, veja o BNF[6].

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Outras leituras e referências

  1. Gestão da Fibrilação Atrial 2010 e Atualização Focada 2012; Sociedade Europeia de Cardiologia (2012)

  2. Chen Y, Cai X, Huang W, e outros; Aumento da mortalidade por todas as causas associadas à terapia com digoxina em pacientes com fibrilação atrial: uma meta-análise atualizada. Medicina (Baltimore). 2015, dezembro de 1952 (52): e2409. doi: 10.1097 / MD.0000000000002409.

  3. Insuficiência cardíaca crônica: manejo da insuficiência cardíaca crônica em adultos em atenção primária e secundária; Diretriz Clínica NICE (agosto de 2010)

  4. Definição de massa corporal magra; MedicineNet.com

  5. Formulário Nacional Britânico (BNF); NICE Evidence Services (apenas acesso no Reino Unido)

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