Ferimento na cabeça

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Ferimento na cabeça

  • Epidemiologia
  • Etiologia
  • Avaliação
  • Gestão pré-hospitalar
  • Admissão
  • Pacientes que não necessitam de internação
  • Investigações
  • Investigações para a coluna cervical
  • Indicações para opinião neurocirúrgica
  • Gestão
  • Complicações
  • Prognóstico
  • Prevenção

Este artigo refere-se particularmente às diretrizes clínicas do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) e da Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) para lesões na cabeça.[1, 2]

Lesão na cabeça pode surgir de trauma contuso ou penetrante e resultar em lesão direta no local do impacto. A lesão indireta também pode ser causada pelo movimento do cérebro dentro do crânio, levando a contusões no lado oposto da cabeça do impacto, ou lesões disruptivas aos axônios e vasos sangüíneos das forças de cisalhamento ou rotacionais quando a cabeça é acelerada e desacelerada após o impacto.

A lesão cerebral traumática pode ser categorizada como primária (lesão ocorrida no momento do impacto) ou secundária (lesão resultante de alterações neurofisiológicas e anatômicas, minutos a dias após o dano primário - por exemplo, de edema cerebral, hematoma ou aumento da pressão intracraniana).

Epidemiologia

  • Dados de Estatísticas de Episódios Hospitalares para o conjunto de dados anual de 2012-2013 indicam que houve 171.600 internações em hospitais na Inglaterra com um diagnóstico primário de traumatismo craniano.[3]
  • 70% são do sexo masculino.
  • 33-50% são crianças menores de 15 anos de idade.[2]
  • Há um número crescente de pacientes admitidos com lesões na cabeça com idade ≥75 anos (aproximando-se de 40%).[3]
  • Lesões cerebrais traumáticas graves definidas como Glasgow Coma Score (GCS) <9, tem uma apresentação bimodal - 15-25 anos e 65-75 anos. Isso ocorre em 11.000 pessoas por ano e tem uma taxa de mortalidade de 50%.[4]

Etiologia

  • Quedas (22-43%) e assaltos (30-50%) são a causa mais comum de traumatismo craniano menor, seguido por acidentes de trânsito (25%). Os acidentes de trânsito representam uma proporção muito maior de ferimentos na cabeça moderados a graves.[5]
  • O álcool pode estar envolvido em até 65% dos ferimentos na cabeça de adultos.

Avaliação

Os pacientes com traumatismo craniano devem ser levados diretamente para um centro que possa fornecer ressuscitação e tratamento de lesões na cabeça e traumatismos, levando a lesões múltiplas.[2]

O manejo deve começar imediatamente com a ressuscitação, conforme descrito pelas diretrizes apropriadas - por exemplo, diretrizes de Suporte à Vida em Trauma no Adulto. Seguindo isto:

Em pacientes com GCS normal ou quase normal e que estão alertas

  • Estado hemodinâmico - pulsação, pressão arterial, estado do fluido.
  • Avaliação neurológica - história completa e exame, faça anotações do tamanho da pupila e reação à luz.
  • Procure outras possíveis lesões e qualquer outro exame relevante.

Em pacientes com GCS reduzida

  • Ressuscitar, mas faça uma avaliação rápida do GCS e dos alunos. A prioridade é levar o paciente ao hospital e a tomografia computadorizada na primeira hora após a lesão.[1, 2]

Gestão pré-hospitalar

Reanimação

  • Suporte Básico e Avançado de Vida em Trauma, e Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrica, conforme necessário. No traumatismo cranioencefálico grave, o tempo decorrido desde a lesão até o tratamento neurocirúrgico definitivo desempenha um papel crucial, sendo os melhores resultados para aqueles que o atingem em quatro horas.[4]Outros fatores pertinentes a todos os casos e, especialmente, à lesão cerebral traumática grave:[4]
    • Via aérea - a intubação endotraqueal só deve ser realizada por aqueles experientes e com anestesia concomitante (risco de aumento da pressão intracraniana). A inserção das vias aéreas da máscara laríngea é fácil e fornece uma boa vedação ao redor da orofaringe.[4]
    • Respiração - o oxigênio deve ser fornecido com o objetivo de iniciar a ventilação o mais rápido possível. CO final expirado2 a monitorização é aconselhável, pois a hiperventilação está associada a desfechos mais desfavoráveis, provavelmente relacionados à vasoconstrição cerebral.
    • Circulação - a pressão arterial sistólica deve ser mantida> 90 mm Hg garantindo uma pressão de perfusão cerebral adequada - por exemplo, bolus de solução salina normal a 0,9%

Imobilização completa da coluna cervical

  • Tentativa (a menos que outros fatores impeçam isso) se:[2]
    • O GCS é <15 a qualquer momento desde a lesão.
    • Há dor no pescoço ou sensibilidade.
    • Há déficit neurológico focal.
    • Há parestesia nas extremidades.
    • Qualquer outra suspeita clínica de lesão da coluna cervical existe.
  • Uma chamada de alerta para o departamento de A & E de destino deve ser feita para todos os pacientes com uma ECG <15.[2]

Indicações para encaminhamento para o departamento hospitalar de A & E[1, 2]

História de traumatismo craniano

  • Uma lesão cerebral de alta energia - por exemplo, acidente de mergulho, colisão de veículos motorizados de alta velocidade.
  • GCS <15 a qualquer momento desde a lesão.
  • Qualquer perda de consciência como resultado da lesão.
  • Qualquer déficit neurológico focal desde a lesão.
  • Amnésia para eventos antes ou depois da lesão.
  • Dor de cabeça persistente desde a lesão.
  • Qualquer episódio de vômito desde a lesão (julgamento clínico deve ser usado em pessoas com idade ≤12 anos).
  • Qualquer convulsão desde a lesão.
  • Irritabilidade ou comportamento alterado, particularmente em bebês e crianças pequenas.
  • Qualquer suspeita de fratura no crânio ou lesão na cabeça penetrante desde a lesão (por exemplo, líquido claro das orelhas ou nariz, olho roxo sem dano associado ao redor dos olhos, sangramento de uma ou ambas as orelhas, surdez nova em uma ou ambas as orelhas, hematomas atrás de uma ou ambas as orelhas).
  • Trauma visível na cabeça não abordado acima, mas ainda de interesse para o profissional.

História passada

  • Idade ≥65 anos.
  • Qualquer intervenção neurocirúrgica craniana prévia.
  • História de sangramento ou distúrbio de coagulação.
  • Terapia anticoagulante atual, como a varfarina ou anticoagulantes orais mais recentes.

Outras preocupações

  • Suspeita de lesão não acidental.
  • Intoxicação atual por drogas ou álcool.
  • Fatores sociais adversos (por exemplo, ninguém capaz de supervisionar a pessoa lesada em casa).
  • Continuidade da preocupação do profissional com o diagnóstico.
  • Continuidade da preocupação da pessoa lesada ou do cuidador sobre o diagnóstico.

Admissão

Os seguintes pacientes preenchem os critérios de admissão no hospital após uma lesão na cabeça:[2]

Adulto

  • Novas anormalidades clinicamente significativas na imagem.
  • Não retornou ao GCS igual a 15 após a geração de imagens, independentemente dos resultados da imagem.
  • Quando um paciente preenche os critérios para tomografia computadorizada, mas isso não pode ser feito.
  • Sinais de preocupação contínuos (por exemplo, vômitos persistentes, dores de cabeça graves).
  • Outras fontes de preocupação - por exemplo, intoxicação por drogas ou álcool, outras lesões, choque, suspeita de lesão não acidental, meningismo, vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR)).

Crianças

  • História de perda de consciência.
  • Anormalidade neurológica, persistência de cefaléia ou vômito.
  • Evidência clínica ou radiológica de fratura craniana ou lesão penetrante.
  • Dificuldade em fazer uma avaliação completa.
  • Suspeita de lesão não acidental.
  • Outros problemas médicos significativos.
  • Não acompanhada por um adulto responsável ou por circunstâncias sociais consideradas insatisfatórias.

Pacientes que não necessitam de internação

Todos os pacientes e seus cuidadores devem receber orientações claras, tanto verbais como escritas. Isso deve incluir informações sobre:[2, 6]

  • Detalhes da lesão - incluindo a natureza e gravidade.
  • Sinais de aviso que garantem avaliação médica imediata mais imediata:
    • Aumento da sonolência
    • Piora da dor de cabeça.
    • Confusão ou comportamento estranho.
    • Dois ou mais episódios de vômito.
    • Problema neurológico focal - por exemplo, fraqueza nos membros.
    • Tontura, perda de equilíbrio ou convulsões.
    • Quaisquer problemas visuais, como desfoque de visão ou visão dupla.
    • Sangue ou fluido claro, vazando pelo nariz ou ouvido.
    • Padrões de respiração incomuns.
  • Que um adulto responsável ficará com o paciente até as primeiras 24 horas após a lesão.
  • Quanto tempo a recuperação pode levar e o que isso envolverá - incluindo quando eles podem voltar ao trabalho e realizar atividades cotidianas (por exemplo, escola e esportes).
  • Complicações potenciais.
  • Quem entrar em contato se precisar de mais ajuda.
  • Organizações de suporte disponíveis.

Investigações

  • A investigação primária atual de escolha para a detecção de lesões cerebrais agudas clinicamente importantes é a tomografia computadorizada da cabeça. Veja o artigo separado. CT Head Scanning Indications.

    Tomografia Computadorizada em Lesões na Cabeça[2]
    Seleção de adultos para tomografia computadorizadaSeleção de crianças (menores de 16 anos) para tomografia computadorizada
    Tomografia computadorizada (TC) do cérebro dentro de uma hora (com um relatório escrito de radiologia dentro de uma hora após a realização do exame):
    • Escala de Coma de Glasgow (GCS) <13 quando avaliada pela primeira vez ou GCS <15 duas horas após a lesão
    • Suspeita de fratura craniana aberta ou deprimida
    • Sinais de base da fratura craniana *
    • Convulsão pós-traumática
    • Déficit neurológico focal
    • > 1 episódio de vômito
    Todos os pacientes com coagulopatia ou anticoagulantes orais devem fazer um exame de TC do cérebro dentro de oito horas após a lesão, desde que não haja outros fatores de risco identificados, conforme listado acima. Mais uma vez, um relatório escrito de radiologia deve estar disponível dentro de uma hora após a realização do exame.
    Tomografia computadorizada (TC) do cérebro dentro de uma hora (com um relatório escrito de radiologia dentro de uma hora após a realização do exame):
    • Suspeita clínica de lesão não acidental
    • Convulsões pós-traumáticas (sem histórico médico de epilepsia)
    • GCS <14 na avaliação inicial ou, se <1 ano, GCS <15
    • GCS <15 duas horas após a lesão
    • Suspeita de fratura craniana aberta ou deprimida ou fontanela tensa
    • Sinais de base da fratura craniana *
    • Déficit neurológico focal
    • Envelhecido <1 - contusão, inchaço ou laceração> 5 cm na cabeça
    Se nenhuma das alternativas acima estiver presente, então a tomografia computadorizada do TC dentro de uma hora se mais de uma das seguintes condições estiver presente (com um relatório de radiologia por escrito dentro de uma hora após a realização da varredura):
    • Perda de consciência testemunhada> 5 minutos
    • Amnésia (anterógrada ou retrógrada)> 5 minutos
    • Sonolência anormal
    • ≥3 Episódios discretos de vômito
    • Mecanismo perigoso de lesão (RTA de alta velocidade, queda de> 3 m, projétil de alta velocidade)
    Se apenas um dos fatores de risco acima mencionados estiver presente, observe por no mínimo quatro horas - tomografia computadorizada do cérebro dentro de uma hora, se ocorrer algum dos seguintes eventos (com um relatório escrito de radiologia dentro de uma hora do exame):
    • GCS <15
    • Vômito adicional
    • Sonolência anormal
    Sinais de fratura basal do crânio: hemotímpano, olhos de panda (contusões ao redor dos olhos), vazamento de líquido cefalorraquidiano (orelhas ou nariz) ou sinal de Batalha (hematomas que às vezes ocorrem atrás da orelha em casos de fratura craniana basal).
  • Orientações sobre as indicações para tomografia computadorizada após um traumatismo craniano também foram desenvolvidas no Canadá, em Nova Orleans e nos EUA.[7, 8, 9]
  • Pacientes que apresentam várias horas após o traumatismo craniano devem ser revisados ​​por médicos veterinários antes de decidir pela tomografia computadorizada.
  • Ressonância magnética: por razões de segurança, logística e recursos, a ressonância magnética não é atualmente indicada como a principal investigação.
  • Os raios-X do crânio foram amplamente substituídos pela tomografia computadorizada. Veja o artigo separado Raio-X de crânio simples.

Investigações para a coluna cervical

Sempre considere a possibilidade de lesão da coluna cervical em casos de traumatismo craniano.[2]

CT da coluna cervical deve ser realizada dentro de uma hora, se houver um ferimento na cabeça e qualquer um dos seguintes:[2]

  • O GCS é <13.
  • O paciente está intubado.
  • As radiografias simples são anormais ou tecnicamente inadequadas.
  • Um diagnóstico definitivo é necessário - por exemplo, antes da cirurgia.
  • O paciente está alerta e estável e existe uma suspeita clínica de lesão cervical com qualquer um dos seguintes:
    • Idade 65 anos ou mais.
    • Mecanismo perigoso de lesão - por exemplo, queda de altura> 1 m, queda de cinco degraus, carga axial na cabeça.
    • Déficit neurológico focal.
    • Parestesia nos membros superiores ou inferiores.
  • Outras áreas também devem ser escaneadas - por exemplo, trauma multirregional.

Para avaliação, consulte o artigo em separado Whiplash and Cervical Spine Injury.

Indicações para opinião neurocirúrgica[1, 2]

  • Novas anormalidades cirurgicamente significativas na imagem.
  • Coma persistente (GCS ≤8) após a ressuscitação inicial.
  • Confusão inexplicável que persiste por mais de quatro horas.
  • Deterioração no escore da GCS após a admissão (maior atenção deve ser dada à deterioração da resposta motora).
  • Sinais neurológicos focais progressivos.
  • Uma convulsão sem recuperação total.
  • Fratura craniana deprimida.
  • Lesão penetrante definitiva ou suspeita.
  • Um vazamento no CSF.

Gestão

As afirmações a seguir se referem ao manejo rotineiro dos pacientes após um traumatismo craniano. Veja o artigo separado Pressão Intracraniana Crescente.

  • O suporte nutricional precoce pode estar associado a uma tendência para melhores resultados em termos de sobrevida e incapacidade.[10]
  • Não há redução na mortalidade com metilprednisolona nas duas semanas após o traumatismo craniano.[11, 12]Um grande estudo mostrou um aumento na mortalidade com esteróides, sugerindo que os esteróides não devem mais ser usados ​​rotineiramente em pessoas com traumatismo cranioencefálico.[13]
  • Não há evidências consistentes de que a hipotermia seja benéfica no tratamento do traumatismo craniano.[14, 15, 16]
  • O manitol em altas doses é benéfico no tratamento pré-operatório de pacientes com hematoma intracraniano agudo. Não há dados suficientes sobre a eficácia da administração pré-hospitalar de manitol para lesão cerebral traumática aguda.[17]
  • Os antiepilépticos profiláticos são eficazes na redução das crises precoces, mas não há evidências de que o tratamento com antiepilépticos profiláticos reduza a ocorrência de convulsões tardias.[18]

Complicações

  • Amnésia: comum e pode ser retrógrada e / ou anterógrada.
  • Pressão intracraniana aumentada, edema cerebral.
  • Herniação Cerebral.
  • Vazamento de líquido cefalorraquidiano (teste de fluido para glicose ou gota em papel de filtro para ver o halo duplo):
    • A partir da orelha - possível fratura do osso temporal petroso, pode envolver VII / VIIIth nervos, vazamento fecha espontaneamente, menor risco de meningite.
    • A partir do nariz - possível fratura da placa cribriforme, pode originar-se de orelha, anosmia, o vazamento pode exigir cirurgia, não assoar o nariz ou inserir sonda nasogástrica.
  • Meningite: após fratura do crânio, pode ocorrer semanas a anos mais tarde. O papel dos antibióticos profiláticos para o vazamento de líquido cefalorraquidiano é controverso.
  • Hemorragia intracraniana:
    • Extradural: não é comum. Classicamente, a artéria meníngea média é rasgada sob uma fratura do osso temporal e segue um padrão de coma intervalado lúteo-lesionado. No entanto, muitos não são clássicos. 80% progridem para hérnia de uncal. A evacuação imediata do hematoma é necessária.
    • Subdural: causado por desaceleração súbita da aceleração do parênquima cerebral com ruptura das veias em ponte. Comum em lesões cerebrais traumáticas graves, cérebros atróficos (idosos, alcoólatras) e crianças com idade <2. Pode ser aguda (<24 horas), subaguda (1-14 dias) ou crônica (> 2 semanas). Pode haver alguns sinais com subdurais crônicos. Alta morbidade e mortalidade se aguda. Cirurgia geralmente é necessária.
    • Subaracnoide: a hemorragia mais comum na lesão moderada a grave. Pode se apresentar com sinais meníngeos e tem uma mortalidade significativa. A nimodipina mostra um efeito benéfico em pacientes com lesão cerebral com hemorragia subaracnóide, mas o aumento nas reações adversas indica que a droga é prejudicial para alguns pacientes.[19]
    • Intracerebral: as contusões cerebrais são comuns e freqüentemente associadas a uma hemorragia subaracnoide. A hemorragia intracerebral pode ocorrer dias após traumatismos contusos significativos, frequentemente no local de resolução de contusões (especialmente em doentes com coagulopatia). A tomografia computadorizada na fase imediata pós-lesão pode ser normal.
  • Hemorragia extracraniana: lacerações do couro cabeludo, lesões nasais e lesões na face e no pescoço podem levar a perda de sangue significativa
  • Fraturas cranianas: até 50% não terão perda significativa de consciência ou quaisquer achados neurológicos. Antibióticos profiláticos são controversos.
  • Lesão axonal difusa: as forças de cisalhamento / rotacionais interrompem as fibras axonais na substância branca e tronco cerebral. Comum em acidentes com veículos motorizados e "síndrome do bebê sacudido". Lesão ocorre imediatamente e é essencialmente irreversível. Há um rápido aumento da pressão intracraniana e os pacientes geralmente não respondem. A tomografia computadorizada pode estar normal. O tratamento é limitado a minimizar danos secundários.
  • Ferimentos penetrantes - por exemplo, ferimentos a bala. Há uma alta incidência de infecção e mortalidade.
  • Convulsões: mais comuns após a lesão penetrante. Pode levar a lesão cerebral secundária.
  • Concussão: sintomas de amnésia e confusão. A duração da amnésia é preditiva da gravidade da lesão. Outros sintomas incluem tonturas, dores de cabeça, falta de concentração, náuseas e vômitos. A resolução é freqüentemente rápida, mas os sintomas podem persistir como uma síndrome pós-concussiva por semanas, meses ou ocasionalmente anos.
  • Complicações tardias de traumatismo cranioencefálico incluem cefaléia crônica diária, transtorno de estresse pós-traumático, vertigem e comprometimento cognitivo.[20]

Prognóstico

  • Lesão na cabeça é a principal causa de morte em pessoas com idade entre 1-40 anos.[2]
  • As taxas de mortalidade são estimadas em 0,2% de todos os pacientes que frequentam o A & E.[2]
  • A incidência anual de incapacidade em adultos com ferimentos na cabeça internados no hospital é de 100-150 por 100.000 habitantes.
  • A sobrevida com incapacidade moderada ou grave tem sido relatada como comum após lesão craniana leve (GCS 13-15) (47% dos pacientes) e é similar àquela após lesão moderada (45%) ou grave (48%).[21]O traumatismo cranioencefálico moderado foi definido como escore GCS de 9-12 e grave como GCS ≤ 8. Esses números são maiores do que os dados anteriores e excluíram pacientes com idade inferior a 14 anos, onde lesões leves da cabeça sem seqüelas são muito comuns. No entanto, um estudo de acompanhamento 12-14 anos após o traumatismo craniano inicial relatou uma recidiva de incapacidade similarmente alta (51%).[22]
Notas do Editor Clínico (julho de 2017)
A Dra Hayley Willacy chama a atenção para um estudo recente que analisa os resultados de saúde a longo prazo após a exposição a concussões repetidas entre os jogadores das federações de rugby de elite.[23]. Onde havia sinais de efeitos a longo prazo em geral, eles eram leves. A saúde geral e a saúde mental dos jogadores internacionais aposentados não eram mais pobres do que os controles e, nos testes cognitivos, os jogadores internacionais aposentados apresentavam um desempenho normal. Onde as diferenças foram encontradas, elas não foram associadas a um maior número de concussões repetidas. Houve limitações para este estudo, sendo estudo retrospectivo com auto-relato de recordação de eventos de concussão e um modesto tamanho de amostra, então mais trabalho é necessário com um estudo de uma coorte maior de atletas aposentados.

Prevenção

  • Medidas preventivas incluem estradas mais seguras, barreiras para prevenir quedas e legislação de controle de armas.
  • Além disso, capacetes para bicicletas e motocicletas, cintos de segurança, airbags e superfícies macias em playgrounds são eficazes.[24]
  • 25-30% dos ferimentos na cabeça em bebês são o resultado de um abuso - os profissionais de saúde precisam ser treinados para salvaguardar e para levantar preocupações sem demora.[2]

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Outras leituras e referências

  • Reabilitação de lesão cerebral em adultos; Rede de Diretrizes Intercolegiais Escocesas - SIGN (março de 2013)

  • Ferimento na cabeça; Padrões de Qualidade NICE (outubro de 2014)

  1. Gestão precoce de pacientes com lesão na cabeça; Rede de Diretrizes Intercolegiais Escocesas - SIGN (maio de 2009)

  2. Lesão na cabeça: avaliação e manejo precoce; Diretriz Clínica NICE (janeiro de 2014, atualização em junho de 2017)

  3. Estatísticas do Episódio Hospitalar, Assistência ao Paciente Admitida, Inglaterra, 2012-2013; Centro de Informação de Saúde e Assistência Social

  4. Hammell CL, Henning JD; Manejo pré-hospitalar de traumatismo cranioencefálico grave. BMJ. 2009 maio 19338: b1683. doi: 10.1136 / bmj.b1683.

  5. Wasserberg J; Tratar ferimentos na cabeça. BMJ. 31325 de agosto de 2002 (7362): 454-5.

  6. Instruções de ferimento na cabeça; Paciente

  7. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, e outros; A regra de cabeça de CT canadense para pacientes com traumatismo craniano menor. Lanceta. Maio de 5357 de 2001 (9266): 1391-6.

  8. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, e outros; Indicações para tomografia computadorizada em pacientes com menor traumatismo cranioencefálico. N Engl J Med. 2000 Jul 13343 (2): 100-5.

  9. Cortador WR, Hoffman JR, Herbert M, e outros; Desenvolver um instrumento de decisão para orientar a tomografia computadorizada de pacientes com traumatismo craniencefálico contuso. J Trauma. 2005, outubro de 59 (4): 954-9.

  10. Perel P, T Yanagawa, Bunn F, e outros; Suporte nutricional para pacientes com lesão na cabeça. Base de dados Cochrane Syst Rev. 2006 Oct 18 (4): CD001530.

  11. Roberts I, Yates D, Sandercock P, e outros; Efeito dos corticosteróides intravenosos no óbito em 14 dias em 1.0008 adultos com traumatismo cranioencefálico clinicamente significativo (estudo MRC CRASH): estudo randomizado controlado por placebo. Lanceta. 9 de outubro de 2005 a 9 de outubro de 2004 (9442): 1321-8.

  12. Edwards P, Arango M, Balica L, e outros; Resultados finais do MRC CRASH, um ensaio randomizado controlado por placebo de corticosteroides intravenosos em adultos com lesão craniana - resultados aos 6 meses. Lanceta. 2005 jun 4-10365 (9475): 1957-9.

  13. Alderson P, Roberts I; Corticosteróides para lesão cerebral traumática aguda. Base de dados Cochrane Syst Rev. 2005 25 de janeiro (1): CD000196.

  14. Crossley S, Reid J, McLatchie R, e outros; Revisão sistemática da hipotermia terapêutica para pacientes adultos após traumatismo cranioencefálico. Crit Care. 2014 abr 1718 (2): R75.

  15. Georgiou AP, Manara AR; Papel da hipotermia terapêutica na melhora do desfecho após lesão cerebral traumática: uma revisão sistemática. Ir. J Anaesth. 2013 mar110 (3): 357-67. doi: 10.1093 / bja / aes500. Epub 2013 25 de janeiro.

  16. Saxena M, Andrews PJ, Cheng A; Terapias modestas de resfriamento (35 a 37,5 graus C) para lesão cerebral traumática. Base de dados Cochrane Syst Rev. 2008 Jul 16 (3): CD006811. doi: 10.1002 / 14651858.CD006811.pub2.

  17. Wakai A, McCabe A, Roberts I e outros; Manitol para lesão cerebral traumática aguda. Base de dados Cochrane Syst Rev. 2013 Aug 58: CD001049. doi: 10.1002 / 14651858.CD001049.pub5.

  18. Schierhout G, Roberts I; Drogas antiepilépticas para prevenir convulsões após lesão cerebral traumática aguda. Base de dados Cochrane Syst Rev. 2001 (4): CD000173.

  19. Langham J, Goldfrad C, Teasdale G e outros; Bloqueadores dos canais de cálcio para lesão cerebral traumática aguda. Base de dados Cochrane Syst Rev. 2003 (4): CD000565.

  20. Orlovska S, Pedersen MS, Benros ME, e outros; Lesão na cabeça como fator de risco para transtornos psiquiátricos: um estudo nacional de acompanhamento com base em registros de 113.906 pessoas com traumatismo craniano. Sou J Psiquiatria. 2014 abr 1171 (4): 463-9. doi: 10.1176 / appi.ajp.2013.13020190.

  21. Thornhill S, Teasdale GM, Murray GD e outros; Incapacidade em jovens e adultos um ano após o traumatismo cranioencefálico: estudo prospectivo de coorte. BMJ. 2000 jun 17320 (7250): 1631-5.

  22. McMillan TM, Teasdale GM, Stewart E; Incapacidade em jovens e adultos após traumatismo craniano: seguimento de 12 a 14 anos de uma coorte prospectiva. J Neurol Neurosurg Psiquiatria. 2012, Nov. (11): 1086-91. doi: 10.1136 / jnnp-2012-302746. Epub 2012 29 de maio.

  23. McMillan TM, McSkimming P, Wainman-Lefley J, e outros; Desfechos de saúde a longo prazo após exposição a repetidas concussões em nível de elite: jogadores de união de rugby. J Neurol Neurosurg Psiquiatria. 2017 Jun88 (6): 505-511. doi: 10.1136 / jnnp-2016-314279. Epub 2016 7 de outubro.

  24. Liu BC, Ivers R, Norton R, e outros; Capacetes para prevenir lesões em motociclistas. Base de dados Cochrane Syst Rev. 2008 Jan 23 (1): CD004333. doi: 10.1002 / 14651858.CD004333.pub3.

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