Otite média crônica supurativa

Otite média crônica supurativa

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Otite média crônica supurativa

  • Epidemiologia
  • Espectro de otite média
  • Apresentação
  • Diagnóstico diferencial
  • Investigações
  • Gestão
  • Complicações
  • Prognóstico

A otite média crônica supurativa (OMCC) é uma inflamação crônica do ouvido médio e da cavidade mastoidea. É predominantemente uma doença do mundo em desenvolvimento. As características clínicas são otorréia recorrente por perfuração timpânica, com perda auditiva condutiva de gravidade variável. Especialistas contestam a duração da otorreia necessária para determiná-la como uma infecção crônica - as definições da Organização Mundial de Saúde sugerem mais de duas semanas[1]enquanto outros alegam mais (por exemplo, até seis semanas)[2].

A membrana timpânica é perfurada em OMCC. Se esta for uma perfuração tubotimpânica (no centro da membrana timpânica), geralmente é "segura", enquanto a perfuração atticoantral (no topo da membrana timpânica) é frequentemente "insegura". Seguro ou inseguro depende da presença de colesteatoma:
  • Seguro CSOM é CSOM sem colesteatoma. Pode ser subdividido em ativo ou inativo dependendo se a infecção está presente ou não.
  • Inseguro CSOM envolve colesteatoma. O colesteatoma é uma lesão não maligna, mas destrutiva, da base do crânio.

A patologia subjacente da OMCC é um ciclo contínuo de inflamação, ulceração, infecção e granulação. Infecção aguda do ouvido médio causa irritação e inflamação da mucosa do ouvido médio com edema. A inflamação produz ulceração da mucosa e quebra do revestimento epitelial. A formação de granuloma pode evoluir para pólipos no ouvido médio. Esse processo pode continuar, destruindo estruturas vizinhas e levando às várias complicações do CSOM.

Epidemiologia[1]

  • Na Grã-Bretanha, 0,9% das crianças e 0,5% dos adultos têm o OMCC, sem diferença entre os sexos.
  • A taxa de incidência do CSOM é de 4,76%, o que equivale a 31 milhões de casos, com 22,6% dos casos ocorrendo anualmente nos menores de 5 anos. 50% dos pacientes com OMCC têm deficiência auditiva.
  • Em todo o mundo, há entre 65-330 milhões de pessoas afetadas, das quais 60% desenvolvem perda auditiva significativa. Esse ônus recai desproporcionalmente sobre as crianças nos países em desenvolvimento[3].
  • Existe uma associação entre o CSOM e o fraco desempenho educacional[4].

Fatores de risco[2]

  • Episódios múltiplos de otite média aguda (OMA).
  • Vivendo em condições de superlotação.
  • Ser um membro de uma grande família.
  • Freqüentando creche.
  • Estudos sobre educação parental, tabagismo passivo, amamentação, status socioeconômico e número anual de infecções do trato respiratório superior (IVAS) mostram apenas associações inconclusivas.
  • As anomalias craniofaciais aumentam o risco: lábio leporino ou palato, síndrome de Down, síndrome do cri du chat, atresia coanal e microcefalia aumentam o risco de CSOM.

Espectro de otite média[5]

Otite média (OM) é um termo genérico para um grupo de condições infecciosas e inflamatórias complexas que afetam o ouvido médio. Todo OM envolve patologia da mucosa do ouvido médio e da orelha média. A OM é uma das principais causas de visitas à saúde em todo o mundo e suas complicações são causas importantes de perda auditiva evitável, particularmente no mundo em desenvolvimento.[3].

Existem vários subtipos de OM. Estes incluem otite média aguda, otite média com efusão (OME), OMCC, mastoidite e colesteatoma. Eles são geralmente descritos como doenças discretas, mas na realidade há um grande grau de sobreposição entre os diferentes tipos. OM pode ser visto como um continuum de doenças:

  • AOM é uma inflamação aguda do ouvido médio e pode ser causada por bactérias ou vírus. Um subtipo de OMA é a OM supurativa aguda, caracterizada pela presença de pus na orelha média. Em cerca de 5% dos casos, o tímpano perfura.
  • A OME é uma condição inflamatória crônica sem inflamação aguda, que geralmente segue uma OMA que se resolve lentamente. Há um derrame de líquido semelhante à cola atrás de uma membrana timpânica intacta na ausência de sinais e sintomas de inflamação aguda.
  • A OMCC é uma inflamação supurativa de orelha média de longa data, geralmente com uma membrana timpânica persistentemente perfurada.
  • A mastoidite é uma inflamação aguda do periósteo da mastoide e células aéreas que ocorrem quando a infecção por OMA se espalha a partir do ouvido médio.
  • O colesteatoma ocorre quando o epitélio escamoso (pele) queratinizante está presente na orelha média, como resultado da retração da membrana timpânica.

Apresentação

Sintomas

  • O OMCS apresenta uma orelha cronicamente drenante (> 2 semanas), com uma possível história de OMA recorrente, perfuração traumática ou inserção de ilhóses.
  • A otorréia deve ocorrer sem otalgia ou febre.
  • Febre, vertigem e otalgia devem levar ao encaminhamento urgente para excluir complicações intratemporais ou intracranianas.
  • A perda auditiva é comum no ouvido afetado. Pergunte sobre o impacto disso no desenvolvimento da fala, escola ou trabalho. A perda auditiva mista (condutiva e sensorioneural) sugere doença extensa.

Sinais

  • O canal auditivo externo pode ser edematoso, mas geralmente não é sensível.
  • A descarga varia de fétida, purulenta e semelhante a queijo a clara e serosa.
  • O tecido de granulação é frequentemente visto no canal medial ou no espaço da orelha média.
  • A mucosa da orelha média vista através da perfuração pode ser edematosa ou mesmo polipóide, pálida ou eritematosa.

Esta foto mostra uma grande perfuração central da membrana timpânica, que é seca e, portanto, "segura". A imagem à direita mostra os resultados bem-sucedidos de um reparo de enxerto da perfuração:

Perfuração timpânica

(Fonte da imagem: Open-i - ver Referência de leitura adicional abaixo)

Esta foto mostra a condição mais grave: secreção mucosa crônica através de uma grande perfuração central. Este é o aparecimento de otite média crônica supurativa:

Otite média supurativa crônica

(Fonte da imagem: Open-i - ver Referência de leitura adicional abaixo)

Diagnóstico diferencial

  • Otite externa (canal inflamado e eczematoso sem uma perfuração).
  • Corpo estranho.
  • Cera do ouvido impactada.
  • Colesteatoma.
  • Granulomatose com poliangiite (granulomatose de Wegener).
  • Neoplasia

NB: crônica seroso otite média não é o mesmo que crônica supurativo inflamação na orelha. A primeira pode ser definida como uma efusão da orelha média, sem perfuração, persistindo por mais de 1-3 meses.

Investigações[6]

  • Não esfregue o ouvido na atenção primária, pois a utilidade clínica disso é incerta.
  • Um audiograma normalmente mostrará perda auditiva condutiva. A perda auditiva mista pode sugerir doença mais extensa e possíveis complicações.
  • Estudos de imagem podem ser úteis:
    • A tomografia computadorizada por falha no tratamento pode mostrar colesteatoma oculto, corpo estranho ou malignidade. Pode ser particularmente útil no pré-operatório[7].
    • Uma tomografia computadorizada de corte fino pode revelar erosão óssea por colesteatoma, erosão ossicular, envolvimento de ápice petroso e abscesso subperiosteal.
    • A RM é melhor se houver suspeita de complicações intratemporais ou intracranianas. Mostra melhor os tecidos moles e pode revelar inflamação dural, trombose do seio sigmóide, labirintite e abscessos extradurais e intracranianos.

Gestão[6]

Cuidados primários

  • Se houver inchaço ou ternura pós-auricular (sugerindo mastoidite), paralisia facial, vertigem ou evidência de infecção intracraniana, providencie avaliação urgente ou admissão com uma equipe de otorrinolaringologia.
  • Encaminhe os casos de CSOM sem esses recursos para avaliação otorrinolaringológica de rotina. Um especialista em otorrinolaringologia será capaz de tirar o exsudato do canal auditivo e, assim, visualizar a membrana timpânica com precisão.
  • A orientação atual do Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados de Cuidados Clínicos Sumários sugere que os GPs não devem iniciar o tratamento - isso é porque poucos não especialistas têm o equipamento ou treinamento para realizar a limpeza auditiva; adicionalmente, os antibióticos tópicos usados ​​por especialistas são usados ​​fora da licença (quinolonas) ou não são recomendados na presença de perfuração timpânica (aminoglicosídeos).
  • Os pacientes devem ser aconselhados a manter o ouvido afetado seco.Conselhos de natação
    Os pacientes com OMEC são geralmente aconselhados a evitar nadar, mas, se nadarem, devem secar as orelhas posteriormente. A evidência é limitada e, consequentemente, não há consenso entre especialistas. Alguns aconselham tampões para os ouvidos até que os ilhós sejam extrudados, enquanto outros não. Da mesma forma, não há acordo sobre se o mergulho deve ou não ser permitido enquanto os ilhós estão in situ[8].

Cuidados secundários

O tratamento conservador da OMEC consiste em três componentes:

  • Um antibiótico apropriado, geralmente administrado topicamente.
  • Toalete aural intensivo regular (micro-lavagem) para remover detritos.
  • Controle do tecido de granulação.

Medicação

  • O toalete aural e os antibióticos tópicos parecem eficazes na resolução da otorreia. Resultados a longo prazo (por exemplo, cicatrização de perfuração timpânica, prevenção de recorrência e melhora da audição) precisam de mais estudos.
  • O tratamento tópico é mais eficaz na limpeza da descarga aural do que a terapia sistêmica[9]- provavelmente devido às concentrações locais mais altas de antibiótico alcançadas.
  • Os antibióticos devem ter atividade contra organismos Gram-negativos, particularmente pseudomonas e organismos Gram-positivos, especialmente Staphylococcus aureus:
    • Os aminoglicosídeos e as flouroquinolonas atendem a esses critérios, mas ainda há preocupações de segurança com ambos. Muitas autoridades recomendam que os aminoglicosídeos tópicos não ser usado com perfuração timpânica, devido à sua ototoxicidade. No entanto, muitos especialistas continuam a usá-los com cuidado, considerando que a OM sub-tratada acarreta maior risco de deficiência auditiva e complicações[10].
    • Quinolonas tópicas são eficazes em comparação com nenhum tratamento medicamentoso ou anti-sépticos tópicos; no entanto, a evidência de sua superioridade sobre outros antibióticos tópicos é apenas indireta[11]. Os especialistas do Reino Unido usam quinolonas ou aminoglicosídeos sem licença (porque sua eficácia supera os riscos de ototoxicidade). Existem preocupações específicas sobre o uso de flouroquinolonas em crianças por causa de estudos com animais juvenis, indicando um risco de lesão nas articulações em jovens. O tratamento a curto prazo demonstrou ser seguro[12]. Um estudo encontrou uma associação entre ciprofloxacina e artropatia em pacientes pediátricos, embora o efeito fosse reversível. Não foi encontrada ligação entre a duração da administração e a frequência da artropatia[12].
    • A falha antibiótica é geralmente devido à falha na penetração dos detritos, e não à resistência bacteriana.
  • Esteróides tópicos são usados ​​para reduzir a formação de granuloma e é convencional usar preparações combinadas de antibiótico / esteróide.
  • A terapia sistêmica é reservada para a falha em responder à terapia tópica. Se um foco de infecção na mastóide não puder ser alcançado por meio de gotas tópicas, os antibióticos administrados sistemicamente (geralmente IV) podem penetrar em concentrações suficientes para controlar ou eliminar a infecção. A terapia tópica é continuada simultaneamente. Isso geralmente é feito no hospital com um regime de acompanhamento de banheiro aural intensivo.
  • O tratamento deve continuar por três a quatro semanas após o final da otorreia.

Cirúrgico

  • Há uma escassez de evidências atualizadas de procedimentos cirúrgicos para a OMCS.[13].
  • No entanto, uma pequena série de casos da Índia sugeriu que a cirurgia pode geralmente tornar um ouvido "seco" e, portanto, curado do CSOM, quando outros tratamentos falharam.[14].
  • O tipo de cirurgia dependerá da gravidade do processo da doença e pode envolver miringoplastia (reparo da perfuração do tímpano sozinho) ou timpanoplastia (reparo do tímpano e cirurgia envolvendo os ossos da orelha interna).
  • Se a otoscopia revelar tecido de granulação da variedade insegura, persistindo pólipos aurais ou infecção persistente, apesar do tratamento médico apropriado, deve-se procurar colesteatoma. O objetivo do tratamento subsequente é criar uma orelha segura, embora o procedimento cirúrgico apropriado seja frequentemente controverso.
  • Se o colesteatoma estiver presente (OMCC inseguro), a mastoidectomia radical clássica, a mastoidectomia radical modificada ou a timpanoplastia de abordagem combinada (timpanotomia anterior mais mastoidectomia ampliada) podem ser usadas dependendo da extensão do colesteatoma e, mais importante, da experiência do cirurgião. Seja qual for o procedimento escolhido, o objetivo da cirurgia é remover todas as doenças e dar ao paciente uma orelha seca e funcional.
  • A paralisia facial pode ocorrer com ou sem colesteatoma. A exploração cirúrgica com mastoidectomia deve ser realizada prontamente.
  • A labirintite ocorre quando a infecção se espalhou para o ouvido interno. A exploração cirúrgica precoce para remover a infecção reduz os danos ao labirinto. Desbridamento cirúrgico agressivo da doença (incluindo labirintectomia) é realizado para prevenir meningite ou encefalite possivelmente fatal.
  • Quando a perda auditiva condutiva resultou do OMCC (devido à perfuração da membrana timpânica e / ou ruptura na cadeia ossicular), a remoção cirúrgica da infecção e do colesteatoma, seguida pela reconstrução da cadeia ossicular, reduzirá a perda auditiva.
  • Os implantes cocleares foram usados ​​no CSOM, mas é essencial erradicar todas as doenças[15].

Complicações[16]

Complicações do CSOM são raras, mas potencialmente ameaçam a vida.

Complicações intratemporais incluem:

  • Petrositis
  • Paralisia facial[17]
  • Labirintite

Complicações intracranianas incluem:

  • Tromboflebite do seio lateral
  • Meningite
  • Abscesso intracraniano

Sequelas incluem:

  • Perda de audição
  • Timpanoesclerose

Prognóstico[2]

O prognóstico é bom em países desenvolvidos onde há fácil acesso a antibióticos e tratamento cirúrgico. No entanto, em países subdesenvolvidos, o resultado pode ser variável. A otite média causou 3.599 mortes em todo o mundo em 2002, a maioria dos casos devido à disseminação da infecção mastoidea e intracraniana.

As perfurações da membrana timpânica podem cicatrizar espontaneamente, mas podem ocasionalmente persistir, levando à deficiência auditiva leve a moderada. Se isso ocorrer nos dois primeiros anos de vida, isso está associado a um aumento das dificuldades de aprendizagem e a uma redução no desempenho educacional.

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Outras leituras e referências

  • Sociedade Nacional de Crianças Surdas

  • Jensen RG, Homoe P, Andersson M, e outros; Seguimento a longo prazo da otite média crônica supurativa em uma coorte de crianças de alto risco. Int J Pediatr Otorrinolaringol. 2011 de julho de 75 (7): 948-54. Epub 2011 17 de maio.

  • Saliba I; Miringoplastia com enxerto de gordura de ácido hialurônico: como fazemos (com imagem). Clin Otolaryngol. 2008, dezembro de 2013 (6): 610-4. doi: 10.1111 / j.1749-4486.2008.01823.x

  • Li MG, Hotez PJ, Vrabec JT, e outros; A otite média crônica supurativa é uma doença tropical negligenciada? (com imagem). PLoS Negl Trop Dis. 2015 mar 269 (3): e0003485. doi: 10.1371 / journal.pntd.0003485. eCollection 2015 Mar.

  1. Otite média supurativa crônica - carga de doença e opções de administração; Organização Mundial da Saúde, 2004

  2. Acuin J; Otite média supurativa crônica. Clin Evid (Online). 2007 fev 12007. pii: 0507.

  3. Monasta L, Ronfani L, Marchetti F, e outros; Carga da doença causada por otite média: revisão sistemática e estimativas globais. PLoS One. 20127 (4): e36226. Epub 2012 30 de abril.

  4. Olatoke F, Ologe FE, Nwawolo CC, e outros; Prevalência de perda auditiva em escolares com otite média crônica supurativa na Nigéria e seu efeito no desempenho acadêmico. Ouvido Nariz Garganta J. 2008 Dec87 (12): E19.

  5. Qureishi A, Lee Y, K Belfield, Birchall JP, Daniel M. Atualização sobre otite média - prevenção e tratamento. Infecção e resistência a drogas. 20147: 15-24. doi: 10.2147 / IDR.S39637.

  6. Otite média - supurativa crônica; NICE CKS, setembro de 2017 (somente acesso ao Reino Unido)

  7. Gerami H, Naghavi E, M Wahabi-Moghadam, e outros; Comparação da tomografia computadorizada pré-operatória do osso temporal com os achados intra-operatórios em pacientes submetidas à mastoidectomia Saudi Med J. 2009 Jan30 (1): 104-8.

  8. Basu S, Georgalas C, Sen P, e outros; Precauções de água e cirurgia de orelha: evidência e prática no Reino Unido. J Laryngol Otol. 2007 Jan121 (1): 9-14. Epub 2006 14 de novembro.

  9. Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble C; Antibióticos sistêmicos versus tratamentos tópicos para a descarga crônica de ouvidos com perfuração do tímpano subjacente. Base de dados Cochrane Syst Rev. 2006 Jan 25 (1): CD005608.

  10. Llor C, McNulty CA, Mordomo CC; Ordenação e interpretação de cotonetes na otite externa. BMJ. 2014 set 1349: g5259.

  11. Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble C; Antibióticos tópicos sem esteróides para a descarga crônica das orelhas com perfuração do tímpano subjacente. Base de dados Cochrane Syst Rev. 2005 Oct 19 (4): CD004618.

  12. Sung L, Manji A, Beyene J, e outros; Fluoroquinolonas em crianças com febre e neutropenia: uma revisão sistemática de estudos prospectivos. Pediatr Infect Dis J. 2012 May31 (5): 431-5.

  13. Mittal R, Lisi CV, Gerring R, e outros; Conceitos atuais na patogênese e tratamento da otite média crônica supurativa. J Med Microbiol. 2015, outubro de 64 (10): 1103-16. doi: 10.1099 / jmm.0.000155. Epub 2015 5 de agosto.

  14. Sengupta A, Anwar T, Ghosh D, e outros; Um estudo do tratamento cirúrgico da otite média crônica supurativa com colesteatoma e seu desfecho. Indiano J Otolaryngol Cabeça Pescoço Surg. 2010 Jun62 (2): 171-6. doi: 10.1007 / s12070-010-0043-3. Epub 2010 24 de setembro.

  15. Basavaraj S, Shanks M, N Sivaji, e outros; Implante coclear e manejo da otite média crônica supurativa: procedimento de estágio único? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005 Oct262 (10): 852-5. Epub 2005 9 de março.

  16. Yorgancilar E, Yildirim M, Gun R, e outros; Complicações da otite média crônica supurativa: uma revisão retrospectiva. Eur Arch Otorhinolaryngol. 15 de janeiro de 2012.

  17. Kim J, Jung GH, Park SY, e outros; Paralisia do nervo facial devido à otite média crônica: prognóstico na restauração da função facial após intervenção cirúrgica. Yonsei Med J. 2012 May53 (3): 642-8. doi: 10.3349 / ymj.2012.53.3.642.

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