Refluxo gastro-esofágico na infância

Refluxo gastro-esofágico na infância

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Refluxo gastro-esofágico na infância

  • Definição
  • Epidemiologia
  • Apresentação
  • Diagnóstico
  • Diagnóstico diferencial
  • Investigações
  • Gestão
  • Complicações
  • Prognóstico

Sinônimos: infância DRGE, DRGE, esofagite de refluxo

Definição

Refluxo gastro-esofágico (GOR) é a regurgitação não-vigorosa do leite e outros conteúdos gástricos para o esôfago. A regurgitação sem esforço assintomática de uma pequena quantidade de leite após uma alimentação (possetting) é bastante normal em lactentes jovens e não necessita de qualquer investigação ou tratamento.

O GOR deve ser distinguido do vômito, que é um processo ativo, exigindo a contração forçada do diafragma e dos músculos abdominais. Ocorre onde há incompetência do esfíncter da junção gastroesofágica ou onde pressões intragástricas ou intra-abdominais elevadas são suficientes para superar este mecanismo.

O refluxo fisiológico, assintomático, ocorre em todos os adultos e crianças, mas é pouco frequente (<5% de qualquer período de 24 horas, ocorrendo principalmente pós-prandialmente). A doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) ocorre quando o refluxo é persistente, mais frequente e dá origem a sintomas ou complicações incômodos.

Epidemiologia

A regurgitação sem esforço assintomática de uma pequena quantidade de leite após a alimentação (possetting) é muito comum e inofensiva em lactentes jovens e não necessita de qualquer investigação ou tratamento.

GOR mais significativo também é comum na infância (pelo menos 40% das crianças), geralmente começa antes da criança ter 8 semanas de idade, pode ser freqüente (5% dos afetados têm seis ou mais episódios a cada dia) e geralmente se torna menos freqüente tempo (resolve em 90% dos lactentes afetados antes de 1 ano de idade).[1]

O GOR em crianças e adolescentes mais velhos saudáveis ​​também é comum.[2]A incidência de um diagnóstico de GOR é dependente da idade. Um estudo encontrou a maior prevalência entre crianças muito jovens e adolescentes do sexo feminino mais velhas.[3]

Fatores de risco para o GOR[1]

  • Nascimento prematuro.
  • História parental de azia ou regurgitação ácida.
  • Obesidade.
  • Hérnia de hiato.
  • História de hérnia diafragmática congênita (reparada).
  • História de atresia congênita esofágica (reparada).
  • Neurodisabilidade.

Apresentação

Possíveis sintomas de refluxo gastroesofágico em crianças e jovens incluem azia, dor retroesternal e dor epigástrica.[1]

Os sintomas apresentados também podem incluir:

  • Regurgitação recorrente ou vômito.
  • Episódio testemunhado de asfixia ou evento aparentemente fatal pode, às vezes, ocorrer.
  • Problemas respiratórios (por exemplo, tosse, apneia, sibilos recorrentes e, menos comumente, pneumonia por aspiração).
  • Problemas alimentares e comportamentais.
  • Falha em prosperar.

Diagnóstico

Na maioria dos casos, isso é feito clinicamente, com base na história de vômitos sem esforço que ocorrem após as refeições. Onde a história é menos clara ou onde os sintomas são mais graves, a investigação pode ser necessária.

Doença do refluxo laringo-faríngeo (LRD) em crianças[4]

  • LRD é definido pelo refluxo para a laringe, orofaringe e / ou nasofaringe.
  • Acredita-se que a DRT contribua para uma variedade de condições, incluindo déficit de crescimento, laringomalácia, papilomatose respiratória recorrente, tosse crônica, rouquidão, esofagite e aspiração.
  • O diagnóstico é baseado em um alto índice de suspeita, se não houver sintomas que indiquem especificamente o RGE, e com confirmação por investigação, incluindo endoscopia, sondas de pH e estudos radiográficos.
  • O gerenciamento segue os mesmos princípios descritos abaixo.

Diagnóstico diferencial[1]

Considere hérnia de hiato congênito, gastroenterite, estenose pilórica e infecção do trato urinário.

Os sintomas de uma alergia à proteína do leite de vaca não mediada por IgE podem ser semelhantes aos sintomas da DRGE, especialmente em crianças com sintomas atópicos, sinais e / ou história familiar.

Os sintomas da bandeira vermelha que sugerem distúrbios diferentes do GOR incluem:

  • Vômitos frequentes e fortes (projéteis) podem sugerir estenose pilórica hipertrófica em lactentes com até 2 meses de idade.
  • O vômito manchado de bile (verde ou amarelo-verde) pode sugerir obstrução intestinal.
  • A hematemese (a menos que seja ingerido sangue - por exemplo, após um sangramento nasal ou ingerido de um mamilo rachado em alguns bebês amamentados) pode sugerir um sangramento importante e potencialmente grave do esôfago, estômago ou intestino superior.
  • Início da regurgitação e / ou vômito após os 6 meses de idade ou após 1 ano de idade. O início tardio sugere uma causa diferente do refluxo - por exemplo, infecção do trato urinário. Persistência sugere um diagnóstico alternativo.
  • O sangue nas fezes pode sugerir uma variedade de diagnósticos diferenciais, incluindo gastroenterite bacteriana, alergia à proteína do leite de vaca do bebê ou uma condição cirúrgica aguda.
  • Distensão abdominal, sensibilidade ou massa palpável pode sugerir obstrução intestinal ou outra condição cirúrgica aguda.
  • A diarréia crônica pode sugerir alergia à proteína do leite de vaca.
  • Aparecer indisposto e / ou febre pode sugerir infecção.
  • A disúria pode sugerir infecção do trato urinário.
  • A fontanela abaulada pode sugerir pressão intracraniana elevada - por exemplo, devido a meningite.
  • O aumento rápido do perímetro cefálico (mais de 1 cm por semana) ou cefaléia persistente na manhã e vômitos piores na manhã podem sugerir pressão intracraniana elevada - por exemplo, devido a hidrocefalia ou tumor cerebral.
  • A responsividade alterada (por exemplo, letargia ou irritabilidade) pode sugerir uma doença como meningite.
  • Bebês e crianças com ou com alto risco de atopia: podem sugerir alergia à proteína do leite de vaca.

Investigações[1]

Para os bebês que têm GOR, há freqüentemente pouca correlação entre os sintomas relatados e os achados endoscópicos e de pH.[5]

As investigações geralmente não são necessárias em casos leves. No entanto, o seguinte pode ser realizado em casos mais graves:[6]

  • FBC.
  • Estudo ambulatorial do pH esofágico de 24 horas - geralmente mostrará quedas freqüentes no pH <4.
  • Farinha de bário - para excluir anormalidades anatômicas subjacentes no esôfago, estômago e duodeno, que podem causar sintomas semelhantes aos da DRGE.[7] Isso agora é menos comumente executado.
  • Endoscopia - onde há suspeita de esofagite.
  • Manometria - para avaliar a motilidade esofágica e a função do esfíncter esofágico inferior.

Não investigue ou trate rotineiramente o RGE se um bebê ou criança sem regurgitação manifesta apresentar apenas uma das seguintes situações: dificuldades de alimentação inexplicáveis ​​(por exemplo, recusar alimentar-se, engasgar ou engasgar), comportamento angustiado, crescimento vacilante, tosse crônica, rouquidão, ou um único episódio de pneumonia.

Não ofereça um estudo de contraste gastrointestinal superior (GI) para diagnosticar ou avaliar a gravidade da DRGE em lactentes, crianças e jovens. No entanto, realize um estudo de contraste gastrointestinal superior urgente (no mesmo dia) para crianças com vômitos inexplicáveis. Explique aos pais e cuidadores que isso é necessário para descartar distúrbios sérios, como obstrução intestinal devido ao volvo do intestino médio.

Considere um estudo de contraste do trato gastrointestinal superior para crianças e jovens com história de vômitos biliares, particularmente se for persistente ou recorrente.

Oferecer um estudo de contraste GI superior para crianças e jovens com história de DRGE apresentando disfagia.

Considerar a realização de um estudo de pH esofágico (ou pH esofágico combinado e monitoramento de impedância, se disponível) em bebês, crianças e jovens com:

  • Suspeita de pneumonia recorrente por aspiração.
  • Apnoeas inexplicáveis.
  • Eventos semelhantes a crises não epilépticas inexplicáveis.
  • Inflamação inexplicada das vias aéreas superiores.
  • Erosão dentária associada a uma neurodisabilidade
  • Otite média freqüente
  • Uma possível necessidade de fundoplicatura (veja abaixo).
  • Um diagnóstico suspeito da síndrome de Sandifer.

Considere realizar um estudo de pH esofágico sem monitoramento de impedância em bebês, crianças e jovens, se for considerado necessário para garantir a supressão ácida efetiva.

Investigar a possibilidade de uma infecção do trato urinário em crianças com regurgitação se houver um crescimento vacilante, início tardio (após o período de 8 semanas) ou regurgitação frequente e sofrimento acentuado.

Gestão[8]

Os principais objetivos do tratamento são aliviar os sintomas, promover o crescimento normal e prevenir complicações[9].

Medidas gerais[1]

Tranquilizar os pais e cuidadores que regurgitação sem esforço de alimentos em bebês saudáveis:

  • É muito comum (afeta pelo menos 40% das crianças).
  • Geralmente começa antes da criança ter 8 semanas de idade.
  • Pode ser freqüente (5% dos afetados têm seis ou mais episódios por dia).
  • Geralmente se torna menos freqüente com o tempo (resolve em 90% dos bebês afetados antes de completar 1 ano de idade).
  • Geralmente não precisa de mais investigação ou tratamento.

Não use o manejo posicional para tratar o GOR em lactentes. Os bebês devem ser colocados de costas ao dormir.

Em crianças amamentadas com regurgitação frequente associada a sofrimento acentuado, assegure-se de que uma pessoa com perícia e treinamento apropriados realize uma avaliação da amamentação.

Em lactentes alimentados com fórmula com regurgitação frequente associada a sofrimento acentuado:

  • Revise o histórico de alimentação.
  • Reduza os volumes de alimentação apenas se for excessivo para o peso da criança.
  • Ofereça um teste de alimentos menores e mais frequentes (mantendo uma quantidade diária total de leite adequada), a menos que os alimentos já sejam pequenos e freqüentes.
  • Ofereça um teste de fórmula espessa (por exemplo, contendo amido de arroz, amido de milho, goma de alfarroba ou goma de alfarroba).

Em bebês alimentados com fórmula, se a abordagem de cuidados escalonados não for bem-sucedida, interrompa a fórmula espessa e ofereça terapia com alginato por um período experimental de 1 a 2 semanas. Se a terapia de alginato for bem sucedida, continue com ela, mas tente interrompê-la em intervalos para ver se a criança se recuperou.

Se houver suspeita de alergia ao leite de vaca, recomenda-se a eliminação completa do leite de vaca da dieta (ou da dieta da mãe, se estiver amamentando) por duas a três semanas e a observação da resolução dos sintomas. Isso geralmente confirmará casos suspeitos.[10]

Reveja[1]

Aconselhar os pais e cuidadores que uma revisão é necessária se:

  • A regurgitação se torna persistentemente projétil.
  • Há vômitos ou hematêmese manchados de bile.
  • Há novas preocupações - por exemplo, sofrimento acentuado, dificuldades de alimentação ou crescimento vacilante.
  • Há regurgitação persistente e frequente além do primeiro ano de vida.

Referência[1]

Organize uma avaliação hospitalar especializada para bebês, crianças e jovens para uma possível endoscopia digestiva alta com biópsias, se houver:

  • Hemematese não causada por sangue engolido (avaliação no mesmo dia, se clinicamente indicado).
  • Melaena (avaliação a realizar no mesmo dia, se clinicamente indicado).
  • Disfagia (avaliação a ser realizada no mesmo dia, se clinicamente indicado).
  • Nenhuma melhora na regurgitação após a idade de 1 ano.
  • Crescimento persistente e vacilante associado à regurgitação evidente.
  • Sofrimento inexplicável em crianças e jovens com dificuldades de comunicação.
  • Dor retrosternal, epigástrica ou abdominal superior que necessita de tratamento médico contínuo ou é refratária à terapia médica.
  • Alimentando aversão e uma história de regurgitação.
  • Anemia inexplicada por deficiência de ferro.
  • Um diagnóstico suspeito de síndrome de Sandifer (torcicolo episódico com extensão e rotação cervical).

Tratamento farmacológico[1]

Quando medidas simples não reduzem o refluxo:

  • Não ofereça medicamentos supressores de ácido, como inibidores da bomba de prótons (IBPs) ou antagonistas dos receptores H2 (H2RAs), para tratar a regurgitação evidente que ocorre como um sintoma isolado em lactentes e crianças.
  • Considere um teste de quatro semanas de PPI ou H2RA para aqueles que não puderem lhe falar sobre seus sintomas (por exemplo, bebês e crianças pequenas, e aqueles com uma neurodisabilidade associada a dificuldades expressivas de comunicação) que tenham regurgitação evidente com um ou mais de Os seguintes:
    • Dificuldades de alimentação inexplicáveis ​​(por exemplo, recusar alimentos, engasgos ou asfixia).
    • Comportamento angustiado.
    • Faltering crescimento.
  • Considere um teste de quatro semanas de um PPI ou H2RA para crianças e jovens com azia persistente, dor retroesternal ou dor epigástrica.
  • Avalie a resposta ao teste de quatro semanas do PPI ou H2RA, e considere o encaminhamento para um especialista para possível endoscopia se os sintomas não resolverem ou se recorrerem após a interrupção do tratamento.
  • Oferecer tratamento com PPI ou H2RA a bebês, crianças e jovens com esofagite de refluxo comprovada por endoscopia e considerar repetir os exames endoscópicos necessários para orientar o tratamento subsequente.
  • Não ofereça metoclopramida, domperidona ou eritromicina para tratar RGE ou DRGE sem procurar aconselhamento especializado e levando em consideração seu potencial para causar eventos adversos.

Alimentação por sonda enteral para DRGE[1]

Considerar apenas a alimentação por sonda enteral para promover ganho de peso em lactentes e crianças com regurgitação evidente e crescimento vacilante, se outras explicações para ganho de peso deficiente tiverem sido exploradas e / ou recomendadas, e o manejo médico da regurgitação evidente não for bem-sucedido.

Antes de iniciar a alimentação por sonda enteral para lactentes e crianças com crescimento vacilante associado à regurgitação evidente, acordar antecipadamente um plano nutricional individualizado específico, uma estratégia para reduzi-lo o quanto antes e uma estratégia de saída, se apropriado, para interrompê-lo assim que possível. que possível.

Em bebês e crianças que recebem alimentação por sonda enteral para crescimento vacilante associado à regurgitação evidente:

  • Fornecer estimulação oral, continuando a alimentação oral conforme tolerado.
  • Siga o plano de nutrição, garantindo que o peso pretendido seja alcançado e que o ganho de peso adequado seja sustentado.
  • Reduza e pare a alimentação por sonda enteral assim que possível.

Considere a alimentação jejunal para bebês, crianças e jovens que precisam de alimentação por sonda enteral, mas que não podem tolerar alimentos intragástricos devido à regurgitação ou se a aspiração pulmonar relacionada ao refluxo for uma preocupação.

Cirurgia para DRGE[1]

Faça uma endoscopia digestiva alta com biópsias esofágicas para lactentes, crianças e jovens antes de decidir se oferece ou não fundoplicatura para presumir DRGE.

Considerar a realização de outras investigações, como um estudo de pH esofágico (ou pH esofágico combinado e monitoramento de impedância, se disponível) e um estudo de contraste GI superior para bebês, crianças e jovens antes de decidir se oferece ou não fundoplicatura.

Considerar a fundoplicatura em lactentes, crianças e jovens com DRGE severa e intratável se o tratamento médico adequado não tiver sido bem sucedido ou se os esquemas de tratamento de DRGE não forem viáveis ​​- por exemplo, para alimentação por sonda enteral espessada, contínua e de longo prazo.

Complicações

Possíveis complicações do GOR em bebês, crianças e jovens incluem:[1]

  • Esofagite de refluxo.
  • Pneumonia por aspiração recorrente.
  • Otite média freqüente (por exemplo, mais de três episódios em seis meses).
  • Erosão dentária em uma criança ou jovem com uma neurodisabilidade, particularmente paralisia cerebral.

Prognóstico

A maioria dos casos é benigna, com 55% resolvidos em 10 meses e a grande maioria resolvida em 18 meses. Nem todos os bebês precisam de medicamentos para controlar os sintomas. A cirurgia é necessária em uma minoria de pacientes.

  • Nos pacientes cujo refluxo persiste na infância tardia, tosse crônica, sibilos, baqueteamento e pneumonias recorrentes são um tema recorrente.
  • Crescimento e ganho de peso são afetados negativamente em dois terços dos pacientes. A paralisia cerebral, a síndrome de Down, o atraso no desenvolvimento e a síndrome de Sandifer estão associados ao refluxo. Dois terços dos pacientes apresentam retardo do esvaziamento gástrico e um terço da pneumonia aspirativa.

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Outras leituras e referências

  • Refluxo gastro-esofágico em crianças e jovens; NICE Quality Standard (janeiro de 2016)

  1. Doença do refluxo gastro-esofágico - diagnóstico e tratamento de reconhecimento em crianças e jovens; Orientação clínica NICE (janeiro de 2015)

  2. Parque KY, Chang SH; Doença do refluxo gastroesofágico em crianças e adolescentes saudáveis. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 5 de dezembro de 2012 (4): 220-8. doi: 10.5223 / p.n.2012.15.4.220. Epub 2012 31 de dezembro.

  3. Ruigomez A, Wallander MA, Lundborg P, e outros; Doença do refluxo gastroesofágico em crianças e adolescentes em atenção primária. Scand J Gastroenterol. 201045 (2): 139-46. doi: 10.3109 / 00365520903428606.

  4. Venkatesan NN, Pine HS, Underbrink M; Doença do refluxo laringo-faríngeo em crianças. Pediatr Clin North Am. 2013 Aug60 (4): 865-78. doi: 10.1016 / j.pcl.2013.04.011.

  5. Tighe M, Afzal NA, Bevan A, e outros; Tratamento farmacológico de crianças com refluxo gastro-esofágico. Base de dados Cochrane Syst Rev. 2014 Nov 2411: CD008550. doi: 10.1002 / 14651858.CD008550.pub2.

  6. Fike FB, Mortellaro VE, Pettiford JN, e outros; Diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico em lactentes Pediatr Surg Int. 27 de agosto de 2011 (8): 791-7. Epub 2011 6 de abril.

  7. Orientações para a Prática Clínica do Refluxo Gastroesofágico Pediátrico; Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica Hepatologia e Nutrição e Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Pediátrica Hepatologia e Nutrição (2009)

  8. Carroll MW, Jacobson K; Doença do refluxo gastroesofágico em crianças e adolescentes: quando e como tratar. Medicamentos pediátricos. 2012 de abril de 114 (2): 79-89. doi: 10.2165 / 11594360-000000000-00000.

  9. Manejo do refluxo gastro-esofágico em lactentes BMJ. 27 de agosto de 2010341: c4420. doi: 10.1136 / bmj.c4420.

  10. Allen KJ, Davidson GP, ​​Dia AS, e outros; Manejo da alergia à proteína do leite de vaca em lactentes e crianças jovens: uma perspectiva de painel de especialistas. J Paediatr Child Health. 2009 de setembro de 45 (9): 481-6. Epub 2009 21 de agosto.

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