Lesão por Inalação
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Lesão por Inalação

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Lesão por Inalação

  • Epidemiologia
  • Mecanismo de lesão
  • Avaliação geral
  • Investigações
  • Gestão
  • Complicações
  • Prognóstico
  • Prevenção

Incêndios causam queimaduras e essas lesões são óbvias, mas lesões nos pulmões e nas vias aéreas por inalação de fumaça são frequentemente menos aparentes e podem não aparecer até 24-36 horas após a exposição. Em 2011-2012, a superação por gases, fumaça ou fumaça tóxica foi parcialmente ou totalmente a causa da morte em 53% das fatalidades. Outros 19% foram devidos a uma combinação de queimaduras e foram superados por gases ou fumaça.[1]

Epidemiologia[2, 3]

Um estudo do North West England descobriu que a taxa geral de internação hospitalar para inalação de fumaça ou queimaduras foi de 0,29 / 1.000 habitantes por ano. Outro descobriu que 10-30% de todas as internações por queimaduras tinham lesão por inalação de fumaça. Os grupos de maior risco são os menores de 5 anos e os de mais de 75 anos, com uma preponderância entre homens e mulheres de cerca de 2: 1. A mortalidade é mais elevada nos idosos e o risco aumenta com a privação social.

Fatores de risco[4]

Os riscos são aumentados por estarem em um espaço confinado, pela duração da exposição, por substâncias que estão sendo queimadas que podem emitir vários venenos e por doenças respiratórias preexistentes.

Mecanismo de lesão[5]

Existem três maneiras básicas que o dano ocorre. O calor provoca danos térmicos, gases causam asfixia e pode haver irritação dos pulmões ou das vias aéreas.

Geralmente, o dano pelo calor é limitado à orofaringe, pois o calor é rapidamente dissipado, mas o vapor e as explosões podem levá-lo mais fundo.

A asfixia resulta em hipóxia tecidual. O fogo pode levar uma quantidade significativa de oxigênio do ar, deixando apenas 10-13% de oxigênio, dando um pO2 de apenas metade do valor normal. Mesmo pequenas quantidades de monóxido de carbono (CO) agravarão a situação, pois o gás tem 200 vezes a afinidade do oxigênio pela hemoglobina, de modo que uma atmosfera de 21% de oxigênio e 0,1% de CO fará com que o sangue deixe os pulmões 50% saturados oxi-hemoglobina e 50% saturada com carboxi-hemoglobina.[6]

O CO também se liga à mioglobina miocárdica e reduz a contratilidade do coração. A combustão de plásticos, poliuretano, lã, seda, nylon, nitrilos, borracha e produtos de papel podem levar à produção de cianeto. Apenas 20-40% da população carrega o gene necessário para cheirar o cianeto de hidrogênio. Tem um odor amendoado. É 20 vezes mais tóxico que o CO e pode causar parada respiratória imediata.[7]Se os pacientes com inalação de fumaça tiverem complicações cardiovasculares, o envenenamento por cianeto deve ser considerado.

Irritação dos pulmões e vias aéreas incitará uma resposta inflamatória com broncoespasmo e um derramamento de líquido. Isso parece muito com a resposta inflamatória na asma aguda. Os esteróides aerolisados ​​podem ser benéficos, mas pesquisas adicionais são necessárias.[5]Cloro e óxidos de enxofre e nitrogênio causam ácidos, enquanto a amônia é alcalina. Substâncias altamente solúveis tendem a agravar as vias aéreas superiores, mas os venenos menos solúveis, como o fosgênio e os óxidos de nitrogênio, atingem os pulmões. As vias aéreas podem ser bloqueadas por partículas de fuligem, juntamente com broncoespasmo e o derramamento de exsudato inflamatório. O edema pulmonar pode demorar um pouco para se desenvolver e, portanto, a observação após a lesão da fumaça é importante.[8]

Avaliação geral[9]

  • Olhe para o paciente. Verifique se a respiração é normal ou trabalhada. Observe se há cianose. Observe se a parede torácica se move normalmente e simetricamente.
  • Avalie as vias aéreas, mas, se houver algum risco de trauma na coluna cervical, tenha cuidado com o pescoço.
  • Observe a frequência respiratória. Ouça o baú.
  • Anote o nível de consciência, freqüência de pulso, pressão arterial e circulação periférica.
  • Se o paciente não estiver totalmente consciente e alerta, a Escala de Coma de Glasgow deve ser empregada.
  • Observe quaisquer ferimentos e queimaduras, despindo o paciente conforme necessário e, possivelmente, removendo roupas em chamas. Verifique as costas também.
  • A avaliação respiratória é necessária em qualquer pessoa com possível lesão por fumaça. Pode formar uma linha de base, pois as condições podem se deteriorar após o resgate.
  • Verifique se há sinais de deterioração da função respiratória e trate-os agressivamente antes que a situação se torne desesperadora.
  • Rouquidão e mudança na voz podem indicar sérios problemas e taquipneia é um mau sinal.
  • A expectoração negra sugere exposição excessiva à fuligem.
  • Observe os roncos, os estertores, o chiado e o uso de músculos acessórios da respiração.
  • Queimaduras faciais mostram proximidade com o fogo. Outras queimaduras demonstram uma incapacidade de escapar.

Investigações[10]

  • Uma radiografia torácica basal pode ser útil para comparação se houver edema pulmonar. A radiografia torácica precoce costuma ser normal e um filme normal não deve dar muita segurança. Características posteriores podem incluir atelectasia, edema pulmonar e síndrome do desconforto respiratório agudo.
  • Gases sanguíneos devem ser realizados, incluindo carboxi-hemoglobina e equilíbrio ácido / base.
  • Um oxímetro de pulso pode fornecer falsas leituras interpretando carboxi-hemoglobina como oxi-hemoglobina. A co-oximetria, uma técnica de 4-ondas de refratância à luz para medir a carboxi-hemoglobina e a oxihemoglobina com precisão, fornece uma avaliação mais precisa.
  • U & E e creatinina como base também são importantes se houver queimaduras substanciais ou lesões por esmagamento.
  • O ECG pode mostrar evidência de isquemia cardíaca, especialmente após a exposição ao cianeto.
  • A broncoscopia pode ser muito útil na identificação de eritema, edema, ulceração, presença de material carbonáceo e atelectasia.
  • O cianeto pode ser emitido em incêndios domésticos. O diagnóstico de intoxicação por cianeto pode ser difícil nos estágios iniciais. Um lactato plasmático elevado pode ser encontrado em asfixia, sub-reanimação, intoxicação por CO ou lesão traumática associada.[5, 11]No entanto, um nível de lactato sérico acima de 10 mmol / L é sensível e específico para envenenamento por cianeto em vítimas de incêndio sem queimaduras.[12]

Gestão[13]

  • A administração imediata no local envolve a extração do paciente tão rapidamente quanto é seguro, tendo em mente outras possíveis lesões e saindo para o ar fresco. Então (e somente uma vez livre do fogo!) O oxigênio deve ser administrado em alta vazão e umidificado. Estabelecer acesso venoso, avaliar brevemente e depois transportar com o mínimo de atraso. As pessoas mais experientes em lidar com a lesão por fumaça estão em uma unidade de queimaduras e também pode haver queimaduras.
  • Um paciente que tenha sofrido inalação de fumaça deve ter presumível intoxicação por CO e ser tratado de acordo. Alto fluxo 100% O2 reduz significativamente a meia vida de CO no sangue. O envenenamento por CO é responsável pela maioria das mortes que ocorrem antes de chegar ao hospital. Se causar parada cardíaca, a chance de ressuscitação é extremamente ruim. Uma revisão sistemática destacou que mais pesquisas são necessárias sobre o modo de fornecimento de oxigênio hiperbárico e sugeriu a possibilidade de dispositivos portáteis, especialmente em casos leves.[14]
  • Um estudo descobriu que, de 41 pacientes com lesão por inalação de fumaça, 8 necessitaram de intubação. A intubação foi correlacionada positivamente com os achados do exame físico de fuligem na cavidade oral, queimaduras faciais e queimaduras corporais.[15]Se houver um risco significativo de intubação ser necessário, ele deve ser realizado precocemente ou o edema pode tornar tecnicamente mais difícil ou impossível. Danos na mucosa da traqueia tornam-na mais vulnerável e, portanto, o manguito do tubo endotraqueal não deve ser inflado em excesso. Até mesmo permitir um pequeno vazamento.
  • Uma vez no hospital, a intubação pode precisar ser suportada por ventilação mecânica. Ao instituir a ventilação, um equilíbrio deve ser alcançado entre fornecer oxigenação suficiente e causar o mínimo possível de dano colateral.[5]Volumes correntes mais baixos e pressões de platô com pressão positiva expiratória final alta (PEEP) e hipercapnia permissiva tornaram-se regimes de manejo amplamente aceitos para pacientes com lesão pulmonar aguda resultante da inalação de fumaça.[16]Ventilação de alta frequência também foi considerada útil.[16]
  • A lesão por inalação nem sempre está associada a um aumento da necessidade de líquidos, a menos que outras lesões por queimaduras estejam presentes. Existe o perigo de que a reposição excessiva de fluidos possa aumentar o risco de edema pulmonar. A ressuscitação com fluidos deve ser guiada pelo débito urinário e parâmetros hemodinâmicos do paciente individual.[5]
  • Os regimes de anticoagulação inalados (por exemplo, heparina nebulizada ou aerossolizada, heparinoides, antitrombinas ou fibrinolíticos) estão sendo usados ​​cada vez mais para controlar a lesão pulmonar aguda associada à inalação de fumaça.[17]
  • Antibióticos profiláticos podem ajudar a reduzir a mortalidade.[18]
  • O tratamento do envenenamento por cianeto tem sido tradicionalmente com nitrito de amila e sódio. Isso cria metahemoglobinemia que pode ser perigosa quando há envenenamento por CO também. Cada vez mais, eles estão sendo substituídos por hidroxocobalamina, que é segura o suficiente para ser usada em cuidados pré-hospitalares.[5]
  • Pacientes com asma aguda ou doença pulmonar obstrutiva crônica podem desenvolver broncoespasmo que precisa ser tratado da maneira usual.

Política de admissão[19]

Os pacientes que sofreram inalação de fumaça, mas não são candidatos definidos para admissão, devem ser monitorados em A & E por 4-6 horas antes da alta. O seguinte aponta para a necessidade de admissão:

  • Exposição em um espaço fechado por mais de 10 minutos.
  • Esputo negro e espesso.
  • PaO2 abaixo de 8 kPa (60 mm Hg) ou acidose metabólica.
  • Carboxihemoglobina acima de 15%.
  • Diferença arteriovenosa de oxigênio (em oxigênio a 100%) maior que 13,33 kPa (100 mm Hg).
  • Broncoespasmo.
  • Queimaduras no rosto.

Complicações

  • Um estudo americano que analisou crianças de 10 a 18 anos, admitidas com lesão por inalação durante um período de 10 anos (uma amostra de 850), relatou uma taxa de mortalidade de 16,4%.[20]Um estudo de pacientes idosos com queimaduras mostrou que a lesão da fumaça aumentou a mortalidade em 400%.[21]Isso pode ser em parte por causa de uma exposição mais severa, mas a presença de queimaduras com lesão por fumaça significa que o paciente tem que ser tratado com mais seriedade.
  • Estenose subglótica, bronquiectasia, edema pulmonar e atelectasia podem ocorrer.
  • Parece bastante possível que a lesão da fumaça possa desencadear a suscetibilidade à asma.[22] Policloreto de vinila (PVC) é um risco particular.[23]
  • Não confie nos níveis de CO em A & E para avaliar a gravidade da exposição. O nível na cena pode ter sido mais relevante, mas cuidado com as complicações que levam muitas horas para chegar.
  • Se um paciente tiver alta, ele deve receber instruções escritas sobre os sinais de alerta que indicariam a necessidade de retornar imediatamente. Aqueles com sinais vitais e exames normais e com exposição curta podem ser descarregados com segurança.[24] A experiência da triagem de desastres envolvendo inalação de fumaça é que pacientes sem queimaduras dérmicas e com broncoscopia normal, radiografia de tórax e gases sangüíneos normais (incluindo níveis de carboxi-hemoglobina) têm baixo risco de complicações.[25]

Prognóstico

Devido à sua relativa raridade, informações sobre o prognóstico não são abundantes. No entanto, em uma série de 96 pacientes, 13 pacientes desenvolveram insuficiência respiratória imediata resultante de insuficiência ventilatória, 4 pacientes morreram e estenose das cordas vocais e traqueal foram notados em 5 pacientes e 1 paciente, respectivamente. Em pacientes com redução da função pulmonar, a melhora foi observada após três meses, sem alterações adicionais nos três meses subseqüentes.[26] Uma revisão americana citou um aumento da mortalidade em um máximo de 20% sobre o previsto pela idade e extensão da queimadura cutânea isolada. A pneumonia nesses pacientes aumentou ainda mais a mortalidade em no máximo 40%. Uma estimativa sugeriu que 75% das mortes após a lesão por queimadura poderiam ser explicadas pela lesão por inalação, mas estudos de coorte mais recentes sugeriram uma redução da mortalidade atribuível a essa causa.[2]Um estudo de 13 pacientes que sofriam de lesão por inalação isolada que necessitavam de ventilação mecânica eram todos independentes, com atividades de vida diária aos oito meses. Todos voltaram ao trabalho, com exceção de dois que continuaram precisando de vias aéreas artificiais.[27]

Prevenção

A prevenção de lesões causadas por fumaça é, em grande parte, a prevenção do fogo, mas, se ocorrer, o alerta precoce é necessário. Detectores de fumaça salvam vidas. Um estudo americano mostrou uma queda de 80% na morbidade e mortalidade relacionada ao fogo em uma área de alto risco. No entanto, os alarmes só funcionam se uma bateria efetiva estiver in situ e muitas pessoas estiverem negligentes em verificar isso. Mesmo aqueles menos propensos a responder tão rapidamente a um alarme, como os muito jovens, os idosos, os enfermos e os intoxicados por drogas ou álcool, podem se beneficiar.[28]Programas para distribuir alarmes de fumaça não foram randomizados e a experiência americana sugere que as baterias não são mantidas em ordem.[29] Um estudo sugere que o uso de um alarme que reproduz uma gravação da voz dos pais é mais provável de acordar uma criança do que um alarme de fumaça de tom residencial convencional.[30] Iniciativas para aumentar a captação de alarmes, como incorporá-las a programas de vigilância infantil, exigem uma avaliação mais aprofundada. Alarmes que têm um baixo nível de 'incômodo' (por exemplo, que não soam desnecessariamente) parecem fornecer a prevenção mais efetiva.[31]

As mortes em crianças com menos de 5 anos são por vezes associadas a brincadeiras de fogo e estas não são geralmente impedidas por alarmes de fumo, devido ao comportamento das crianças. Intervenções para evitar o jogo do fogo nesta faixa etária podem ser mais bem sucedidas.[32]

A escolha do mobiliário doméstico é importante em termos de risco de emissão de gases tóxicos na combustão, bem como na combustibilidade. Existem leis relevantes sobre materiais que podem ser usados ​​na fabricação de móveis.

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Outras leituras e referências

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  • Krakowiak A, Halatek T, Nowakowska-Swirta E, e outros; Proteína celular Clara e níveis de mieloperoxidase no soro de indivíduos após exposição ao fogo. Pneumonol Alergol Pol. 201381 (1): 16-23.

  • Segurança contra incêndios de móveis e móveis em casa; Associação de Pesquisa da Indústria de Móveis (FIRA), 2011

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