Distúrbios hemorrágicos

Distúrbios hemorrágicos

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Distúrbios hemorrágicos

  • A cascata de coagulação
  • Classificação
  • Apresentação
  • Investigações
  • Gestão
  • Prevenção

Sinônimos relacionados: diátese hemorrágica, distúrbio de coagulação, distúrbio de coagulação, coagulopatia, distúrbio hemostático

Distúrbios hemorrágicos são geralmente entendidos como coagulopatias com redução da coagulação do sangue, mas também englobam distúrbios caracterizados por função plaquetária anormal ou paredes dos vasos sanguíneos que resultam em aumento do sangramento. Distúrbios hemorrágicos podem resultar de falhas em muitos níveis diferentes no processo de coagulação. Podem variar de condições graves e potencialmente fatais, como a hemofilia A, a variantes muito mais leves. Alguns sintomas de sangramento (por exemplo, hematomas sem causa óbvia, hemorragias nasais e sangramento menstrual intenso) são bastante comuns na população em geral e há variação fenotípica mesmo entre os indivíduos com problemas de sangramento definidos. A investigação de problemas leves de sangramento geralmente não fornece um diagnóstico[1].

A cascata de coagulação[2]

Quando um vaso sanguíneo é lesado, uma série de reações bioquímicas é colocada em ação. Isto foi apresentado no passado como uma cascata de coagulação, descrevendo uma série de reacções necessárias para alcançar a hemostase pelo desenvolvimento de um coágulo, parando a sua formação no momento certo e eventualmente facilitando a dissolução do coágulo quando o vaso foi curado. A literatura científica avançou para o conceito de um modelo baseado em células que tem mais relevância para os mecanismos in vivo (ver abaixo).

No entanto, a cascata de coagulação ainda é útil na descrição da sequência de eventos que ocorrem in vitro e nos quais os testes laboratoriais de coagulação são baseados.

A maioria das proteínas necessárias para a cascata é produzida pelo fígado como precursores inativos (zimogênios) que são então modificados em fatores de coagulação. Existem duas vias para ativação do sistema de coagulação: uma via intrínseca e uma extrínseca. A via intrínseca é ativada pelo contato com o colágeno de vasos sanguíneos danificados (ou mesmo de qualquer superfície carregada negativamente). A via extrínseca é ativada pelo contato com o fator tecidual da superfície das células extravasculares.

Ambas as rotas terminam em uma via final comum - a ativação proteolítica da trombina e a clivagem do fibrinogênio para formar um coágulo de fibrina. A via intrínseca é o principal 'jogador' neste cenário, com a via extrínseca atuando como um intensificador.

O modelo baseado em célula[3]

A cascata original proposta por McFarlane em 1964 foi desenvolvida nas décadas seguintes. Um modelo mais novo descreve o complexo formado pelo fator tecidual e pelo fator VII. Estes participam da ativação do fator IX, indicando que as vias de coagulação intrínseca e extrínseca estão ligadas quase desde o início. O novo modelo em cascata identifica um papel para as células endoteliais e detalha a influência dos fatores do hospedeiro, incluindo o papel da inflamação na coagulação.

Três estágios são identificados no modelo baseado em células em que se prevê que a maioria dos processos envolvidos ocorra no nível da superfície celular:

  • Início - lesão tecidual expõe o fator tecidual (TF) ao plasma. As células que expressam TF são encontradas nas paredes dos vasos sanguíneos, mas também podem ser induzidas em monócitos e micropartículas contendo TF derivadas de monócitos e plaquetas.
  • Amplificação - pequenas quantidades de trombina induzem ativação e agregação plaquetária e promovem ativação dos fatores V, VIII e XI nas superfícies plaquetárias.
  • Propagação - envolve a formação de proteínas (por exemplo, tenase, protrombinase), terminando na formação do coágulo de trombina.

As plaquetas são identificadas como tendo três funções - controle da geração de trombina, suporte da formação de fibrina e regulação da retração do coágulo de fibrina. Tem sido postulado que diferentes populações de plaquetas, com distintas propriedades de superfície, estão envolvidas nessas funções coagulantes.[4].

Classificação

Os distúrbios hemorrágicos podem ser classificados como congênitos ou adquiridos:

Distúrbios hemorrágicos congênitos

  • A doença de von Willebrand (DvW) é o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum. Normalmente, a condição é leve, sem sangramento espontâneo. Ocorre igualmente em homens e mulheres e é causada pela redução da produção ou anormalidade do fator de von Willebrand (FvW), que promove a função plaquetária normal e estabiliza o fator VIII.
  • A hemofilia A (deficiência do fator VIII) e a hemofilia B (deficiência do fator IX ou doença de Natal) são os distúrbios hemorrágicos congênitos mais conhecidos, bem como exemplos notáveis ​​de doença genética ligada ao cromossomo X.[5].
  • Outros distúrbios hemorrágicos hereditários que afetam a via de coagulação são muito mais raros e herdados de forma autossômica recessiva; por exemplo, a deficiência de protrombina (fator II) é encontrada em cerca de 1 em 2 milhões de indivíduos.
  • Distúrbios da função plaquetária: distúrbios autossômicos recessivos raros que afetam as glicoproteínas da membrana plaquetária e causam adesão plaquetária anormal (por exemplo, síndrome de Bernard-Soulier), agregação (por exemplo, trombastenia de Glanzmann) ou secreção[6].

Distúrbios adquiridos[7]

  • Doença hepática e cirrose causam redução da síntese de proteínas coagulantes e trombocitopenia.
  • Deficiência de vitamina K devida a deficiência dietética, má absorção gastrointestinal ou ausência de bactérias intestinais na infância (deficiência de vitamina K no sangramento do recém-nascido)[8].
  • Choque, sepse ou malignidade podem causar um aumento na tendência ao sangramento, freqüentemente através da via final comum da coagulopatia intravascular disseminada (CIVD), onde trombose microvascular simultânea e sangramento generalizado ocorrem devido ao consumo massivo de fatores de coagulação ou danos nas paredes dos vasos (por exemplo, na septicemia meningocócica).
  • Doença renal: causa disfunção plaquetária e reduz a agregação.
  • Autoimune: autoanticorpos circulantes para fatores de coagulação (por exemplo, em linfoma e lúpus eritematoso sistêmico) ou para plaquetas (como na púrpura trombocitopênica imunológica).
  • Amiloidose: onde ocorre deficiência de fator X, além de hiperfibrinólise e infiltração local de vasos sanguíneos.
  • A deficiência de vitamina C leva ao enfraquecimento da fragilidade do colágeno e dos vasos sanguíneos, mas também pode causar hemorragia difusa em pacientes cirúrgicos[9].
  • A idade avançada pode estar associada a veias frágeis[10].
  • O uso prolongado de esteróides tem a reputação de estar associado à hipercoagulabilidade e ao aumento da tendência ao sangramento. No entanto, um estudo descobriu que esse efeito era provavelmente de conseqüência clínica limitada[11].

Lembre-se de que algumas doenças podem estar associadas a sangramento e trombose - por exemplo, policitemia vera e trombocitemia essencial[12].

Apresentação[6, 13]

Sintomas

  • Contusões podem ser espontâneas ou recorrentes:
    • Grandes hematomas em áreas expostas ao sol de membros em idosos geralmente são causados ​​por danos cumulativos no vaso ultravioleta à elastina subjacente e raramente são significativos.
    • Grandes hematomas no tronco são mais indicativos de um distúrbio hemorrágico.
  • Sangramento prolongado:
    • Depois de pequenos cortes ou abrasões.
    • Hemorragia com duração> 10 minutos, apesar da compressão adequada (especialmente em crianças).
    • Menorragia grave causando anemia, com útero normal.
    • Sangramento de gengivas sem doença gengival e sem relação com escovação.
    • Após extração dentária.
    • Hemorragia pós-parto.
    • Depois de injeções ou procedimentos cirúrgicos.

Também pergunte sobre:

  • Medicação atual:
    • Incluindo aspirina, clopidogrel, não-esteróides anti-inflamatórios, varfarina e outros anticoagulantes.
    • Remédios complementares e alternativos - por exemplo, comprimidos de alho, cardo de leite[14].
    • Lembre-se de interações medicamentosas entre a varfarina e outros medicamentos que prolongam o índice normalizado internacional (INR).
  • História familiar de tendência ao sangramento.
  • Ingestão de álcool.
  • Outros sintomas constitucionais - por exemplo, mal-estar, perda de peso.
  • História pregressa de trombose (pode ser sugestiva de trombofilia).
  • Transfusões de sangue anteriores.
  • Insuficiência renal ou hepática.

Sinais

Sistematicamente procure por:

  • Palidez.
  • Sepse.
  • Estado hemodinâmico.
  • Linfadenopatia ou hepatoesplenomegalia.

Verifica:

  • Pele, palato e gengivas para:
    • Contusão.
    • Petéquia (mancha hemorrágica sem branqueamento <2 mm de diâmetro).
    • Púrpura (2-10 mm de diâmetro).
    • Equimose (> 10 mm de diâmetro).
  • Fundi para hemorragias da retina.
  • Articulações para hemartrose.
  • O exame retal ou vaginal pode ser apropriado.
Comparando o fator de coagulação e defeitos de plaqueta[15, 16]
Defeitos do fator de coagulaçãoDistúrbios plaquetários e doença de von Willebrand
Contusão no tronco e membrosGrandes contusõesPequenas contusões
Sangramento de cortesRelativamente leveProfusa
NosebleedsIncomumComum, freqüentemente profusa e de longa duração
Sangramento gastrointestinalIncomumComum
HematúriaComumRaro
HemartroseNa hemofilia graveMuito raro
Sangramento após cirurgia ou extração dentáriaAté um dia de atraso antes de ocorrer sangramentoSangramento imediato

Investigações[1, 17]

  • Hemograma completo, hemograma e contagem de plaquetas - pode detectar leucemia, linfoma, trombocitopenia ou plaquetas anormais.
  • Considere verificar U & Es para excluir uremia causando um distúrbio de plaquetas.
  • Considerar os testes da função hepática para detectar a causa hepática da deficiência adquirida do fator de coagulação e danos relacionados ao álcool.
  • Biópsia da medula óssea.

Uma tela de coagulação geralmente envolve a coleta de sangue em uma mistura de citrato, EDTA e frascos de amostra coagulada. Inclui:

  • Tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT):
    • Isso mede o via intrínseca (que inclui os fatores I, II, V, VIII, IX, X, XI e XII) e o caminho comum.
    • Uma amostra de plasma é usada e a via intrínseca é ativada pela adição de fosfolipídio, um ativador como caulim (que age como uma superfície carregada negativamente) e íons de cálcio. A formação de complexos de protrombinase na superfície do fosfolípido permite a formação de trombina e um coágulo subsequente. O resultado é reportado como o tempo em segundos para esta reação.
    • O teste é usado para avaliar a competência geral do sistema de coagulação, como um teste de rotina para monitorar a terapia com heparina e como uma triagem pré-operatória para tendências de sangramento. Também revelará possíveis deficiências dos fatores de coagulação, como na hemofilia A e B.
  • Tempo de protrombina (PT):
    • Isso avalia o via comum extrínseca e final da cascata da coagulação, pode assim detectar a deficiência do fator I, II, V, VII ou X ou os efeitos da varfarina.
    • É realizado pela adição de tromboplastina e íons de cálcio a uma amostra de plasma. O tempo para formação do coágulo é medido.
    • O tempo prolongado sugere a presença de um inibidor ou uma deficiência de um ou mais fatores de coagulação, a presença de varfarina, a existência de deficiência de vitamina K ou disfunção hepática.
    • O INR, usado para monitorar a varfarina, é derivado da comparação do tempo de protrombina do paciente com o de uma amostra padronizada.
  • Teste do tempo de coagulação da trombina:
    • Isso mede a taxa de formação de coágulo de um paciente em comparação com um controle normal do plasma. O plasma é primeiro esgotado de plaquetas e uma quantidade padrão de trombina adicionada.
    • O teste é utilizado no diagnóstico de CIVD e outras condições que podem afetar o nível de fibrinogênio, como doença hepática.
  • Tromboelastometria:
    • Isso geralmente não é parte da tela convencional, mas é cada vez mais reconhecido como importante na situação de emergência[18].
    • Pode ajudar a diferenciar entre perda sanguínea cirúrgica ou traumática e coagulopatia, e seu uso pode orientar o uso de terapia hemostática.

Se os testes acima forem normais, a grande maioria dos distúrbios hemostáticos comuns terá sido excluída. No entanto, se os sintomas persistirem e / ou houver uma sugestão de história familiar, os pacientes devem ser encaminhados a um hematologista para exames complementares que podem incluir:

  • O analisador da função plaquetária (PFA), que substituiu em grande parte o teste do tempo de sangramento in vivo (veja abaixo), embora não seja específico para, ou preditivo de, qualquer distúrbio específico e suas limitações precisam ser levados em consideração[19, 20].
  • Tempo de sangramento - testa a interação entre as plaquetas e as paredes dos vasos. Uma lanceta padronizada com mola é usada para fazer um pequeno corte no antebraço do paciente e o tempo para o sangramento parar é então medido. O teste não é útil como teste de triagem, pois tem um alto resultado falso positivo. Às vezes é usado na investigação da vWD, embora tenha sido largamente superado pela PFA.
  • Fibrinogênio - o nível pode ser determinado por ensaio imunológico ou funcional. Geralmente é realizado quando os testes de triagem APTT ou PT são prolongados. Os principais distúrbios detectados são afibrinogenemia ou hipofibrinogenemia (devido à ausência ou baixo nível de produção de fibrinogênio) e disfibrinogenemia (devido a uma alteração molecular do fibrinogênio, causando má função). Diferenças no nível de fibrinogênio medido pelos dois métodos são sugestivas de disfibrinogenemia[1].
  • Ensaios específicos de fatores - fatores VIII ou IX para determinar a gravidade da hemofilia; fator VIII e vWF em vWD.
  • Análise genética procurando defeitos genéticos específicos.
Testes de hemostasia em distúrbios hemorrágicos[1, 21]
Contagem de plaquetasTempo de protrombinaTempo de tromboplastina parcial ativadoTempo de hemorragiaTempo de trombinaTestes adicionais
Hemofilia ANormalNormalProlongadoNormal Fator VIII baixo
Hemofilia BNormalNormalProlongadoNormal Fator IX baixo
Doença de von WillebrandNormalNormalProlongado ou normalProlongado O fator de Von Willebrand e a atividade do fator VIII baixa e
agregação plaquetária induzida por ristocetina prejudicada
Doença hepáticaBaixoProlongadoProlongado Normal (raramente prolongado)
Coagulopatia intravascular disseminadaBaixoProlongadoProlongado Extremamente prolongado
Transfusão maciçaBaixoProlongadoProlongado Normal
Anticoagulantes oraisNormalExtremamente prolongadoProlongado Normal
HeparinaNormal (raramente baixo)Levemente prolongadoProlongado Prolongado

Gestão

O tratamento depende da condição subjacente - ver Hemofilia A (Deficiência de Factor VIII), Hemofilia B (Deficiência de Factor IX) e Artigos de Von Willebrand.

Enquanto a natureza ligada ao sexo da hemofilia resulta em pessoas afetadas sendo predominantemente do sexo masculino, as mulheres são muito mais propensas a apresentar distúrbios de sangramento leves devido às demandas da menstruação e do parto. A menorragia pode ser combatida por meios padronizados - veja o artigo de Menorragia em separado.

Prevenção

Aqueles com graves distúrbios hemorrágicos hereditários podem querer aconselhamento genético e diagnóstico pré-natal[22].

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Outras leituras e referências

  • Directriz sobre a selecção e utilização de produtos terapêuticos para o tratamento da hemofilia e outros distúrbios hemorrágicos hereditários; Organização dos Médicos do Centro de Hemofilia do Reino Unido (UKHCDO)

  • A sociedade da hemofilia

  • Sociedade Canadense de Hemofilia

  • Othman M, Y Chirinian, Brown C, e outros; Caracterização funcional de uma deleção de 13 pb (c.-1522_-1510del13) no promotor do gene do fator von Willebrand na doença de von Willebrand tipo 1. Sangue. 2010 de novembro de 4116 (18): 3645-52. doi: 10.1182 / blood-2009-12-261131. Epub 2010 9 de agosto.

  1. Hayward CP; Diagnóstico e tratamento de distúrbios hemorrágicos leves. Programa de Hematologia Am Soc Hematol Educ. 2005: 423-8.

  2. Adams RL, Bird RJ; Artigo de revisão: Cascata de coagulação e atualização terapêutica: relevância para a nefrologia. Parte 1: Visão geral da coagulação, trombofilias e história de anticoagulantes. Nefrologia (Carlton). 2009 Aug14 (5): 462-70. doi: 10.1111 / j.1440-1797.2009.01128.x.

  3. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, e outros; Anticoagulantes na doença cardíaca: status atual e perspectivas. Eur Heart J. 2007 Apr28 (7): 880-913. Epub 2007 10 de abril.

  4. Heemskerk JW, Mattheij NJ, Cosemans JM; Coagulação à base de plaquetas: diferentes populações, diferentes funções. J Thromb Haemost. 2013 Jan11 (1): 2-16. doi: 10.1111 / jth.12045.

  5. Franchini M, Mannucci PM; Passado, presente e futuro da hemofilia: uma revisão narrativa. Orphanet J Rare Dis. 27 de maio de 2012 doi: 10.1186 / 1750-1172-7-24.

  6. Bolton-Maggs PH, Chalmers EA, Collins PW, e outros; Uma revisão dos distúrbios plaquetários hereditários com diretrizes para seu manejo em nome do UKHCDO. Br J Haematol. Dezembro de 2005, 135 (5): 603-33.

  7. van Herrewegen F, Meijers JC, Peters M, e outros; Prática clínica: a criança sangrando. Parte II: distúrbios da hemostasia secundária e fibrinólise. Eur J Pediatr. 2012 fev171 (2): 207-14. doi: 10.1007 / s00431-011-1571-x. Epub 2011 17 de setembro.

  8. Chalmers EA; Problemas de coagulação neonatal. Arch Dis Criança Fetal Neonatal Ed. 2004 Nov89 (6): F475-8.

  9. Blee TH, Cogbill TH, Lambert PJ; Hemorragia associada à deficiência de vitamina C em pacientes cirúrgicos. Cirurgia. 2002 Apr131 (4): 408-12.

  10. Leibovitch I, Modjtahedi S, Duckwiler GR, e outros; Lições aprendidas de canulações difíceis ou mal sucedidas da veia oftálmica superior no tratamento de fístulas durais do seio cavernoso. Oftalmologia. 2006 Jul113 (7): 1220-6.

  11. Turan A, Dalton JE, Turner PL, e outros; O uso prolongado de esteróides pré-operatórios não está associado à transfusão de sangue intraoperatória em pacientes cirúrgicos não cardíacos. Anestesiologia. 2010 Aug113 (2): 285-91. doi: 10.1097 / ALN.0b013e3181e6a195.

  12. Schafer AI; Bases moleculares do diagnóstico e tratamento da policitemia vera e trombocitemia essencial. Sangue. 2006 jun 1107 (11): 4214-22. Epub 2006 16 de fevereiro.

  13. Tosetto A; O Papel da História de Sangramento e Marcadores Clínicos para o Diagnóstico Correto da DVW. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2013, julho de 125 (1): e2013051. doi: 10.4084 / MJHID.2013.051. Imprimir 2013.

  14. Shakeel M, Trindade A, McCluney N, e outros; Medicina complementar e alternativa na epistaxe: um ponto que vale a pena considerar durante a história do paciente. Eur J Emerg Med. 17 de fevereiro de 2010 (1): 17-9. doi: 10.1097 / MEJ.0b013e32832b1679.

  15. Karnath B; Fácil hematomas e hemorragias no paciente adulto, 2005.

  16. Federici AB; Diagnóstico clínico da doença de von Willebrand. Hemofilia. 2004 Oct10 Supl 4: 169-76.

  17. Diretriz para o diagnóstico e tratamento dos distúrbios de coagulação raros; Uma diretriz da Organização de Médicos do Centro de Hemofilia do Reino Unido, em nome do Comitê Britânico de Padrões em Hematologia (outubro de 2014)

  18. Spahn DR, caldo de carne B, Cerny V, e outros; Gestão de hemorragias e coagulopatias após um trauma grave: uma diretriz européia atualizada. Crit Care. 2013 abr 1917 (2): R76. doi: 10.1186 / cc12685.

  19. Favaloro EJ; O Analisador da Função Plaquetária (PFA) -100 e a doença de von Willebrand: uma história com mais de 16 anos na produção. Hemofilia. 2015 de 21 de setembro (5): 642-5. doi: 10.1111 / hae.12710. Epub 2015 16 de maio.

  20. Naik S, Teruya J, Dietrich JE, e outros; Utilidade do analisador da função plaquetária como ferramenta de triagem para o diagnóstico da doença de von Willebrand em adolescentes com menorragia. Câncer De Sangue Pediatra. 2013, Jul60 (7): 1184-7. doi: 10.1002 / pbc.24456. Epub 2013 17 de janeiro.

  21. Manual de Diagnóstico de Hemostasia e Testes de Trombose; Universidade de Washington Departamento de Laboratório de Medicina Laboratorial de Referência, 2005

  22. Rua AM, Ljung R, Lavery SA; Gestão de portadores e bebês com hemofilia. Hemofilia. 2008 Jul14 Supl 3: 181-7.

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