Síndrome de Stevens-Johnson
Dermatologia

Síndrome de Stevens-Johnson

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Síndrome de Stevens-Johnson

  • Classificação
  • Epidemiologia
  • Etiologia
  • Apresentação
  • Diagnóstico diferencial
  • Investigações
  • Gestão
  • Complicações
  • Prognóstico e sequelas
  • Prevenção

A síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) é um distúrbio de hipersensibilidade mediada por complexo imune. Varia de pele leve e lesões de membrana mucosa a uma doença sistêmica severa, às vezes fatal: necrólise epidérmica tóxica (TEN). SJS, SJS / TEN sobreposição e TEN formam um espectro de reações adversas cutâneas graves (SCAR) que podem ser diferenciadas pelo grau de envolvimento da pele e das membranas mucosas. Eles são principalmente, mas nem sempre, causados ​​por drogas. O eritema multiforme (EM) foi previamente considerado uma forma mais branda de SSJ sem envolvimento da mucosa; entretanto, a classificação clínica definida por Bastuji-Garin em 1993 separa o EM como uma desordem clínica e etiologicamente distinta e agora é aceita por consenso.[1] O eritema multiforme geralmente é leve (EM menor), com apenas alguns pontos, que se resolvem rapidamente. O tipo muito menos comum, mas muito mais grave, pode ser fatal, com envolvimento das membranas mucosas da boca, da área genital e da conjuntiva.

Classificação

A classificação é baseada na porcentagem de superfície corporal separada.[2]

EM major
SJS

SJS / TEN se sobrepõem

DEZ com manchas

DEZ
sem
pontos

Tipo de lesão

Alvos típicos

Atípico
alvos

Levantado

Plano

Macules

Eritematoso

Purpurico

Distribuição de lesões Localizado
Difundido
Extensão do descolamento epidérmico <10%<10%10-30%>30%> 10% de folhas de descolamento epidérmico

Epidemiologia

Durante um período de 20 anos, a classificação de Bastuj foi realizada com sucesso em vários estudos epidemiológicos de grande porte (incluindo o RegiSCAR), que forneceram informações confiáveis ​​sobre a incidência de SSJ e NET.[1]

  • A incidência é estimada em 2-3 casos / milhão de habitantes / ano na Europa.[3]
  • É muito mais comum em indivíduos com HIV. (Estimado 1-2 / 1.000 no Canadá.)[4]
  • É mais comum em mulheres do que em homens.[3]
  • A maioria dos pacientes tem entre 10 e 30 anos, mas os casos foram relatados em crianças a partir dos 3 meses.

Fatores de risco

A raridade da doença dificultou a identificação clara de fatores de risco específicos em populações heterogêneas; no entanto, a presença de alelos HLA particulares foi encontrada como associada à SSJ / NET entre grupos particulares - por exemplo:

  • HLA B1502 e HLA B1508 entre os chineses Han foram encontrados para ser associado com SJS / TEN em reação a carbamazepina e alopurinol, respectivamente.
  • O HLAb 5701 abacavir está associado a SJS / TEN entre pessoas vivendo com HIV.

O rastreamento desses genes entre populações específicas, antes do início da medicação, pode ajudar a evitar a ocorrência da doença entre esses grupos.[5]

Etiologia[1, 6]

Aproximadamente 75% da SSJ / NET são causados ​​por medicamentos e 25% por infecções e "outras" causas.

Medicamentos mais comumente associados com SJS e TEN[7, 8]

  • Alopurinol
  • Carbamazepina
  • Sulfonamidas:
    • Sulfametoxazol-trimetoprim.
    • Sulfadiazina.
    • Sulfassalazina.
  • Agentes antivirais:
    • Nevirapina
    • Abacavir
  • Anticonvulsivantes:
    • Fenobarbital.
    • Fenitoína
    • Ácido valpróico.
    • Lamotrigina
  • Outras:
    • Agentes antifúngicos imidazólicos.
    • Anti-inflamatórios não esteróides (tipo oxicam como o meloxicam).
    • Salicilatos
    • Sertralina
    • Bupropiona (raramente).

Infecção

  • Viral: inclui vírus herpes simplex, vírus Epstein-Barr, enterovírus, HIV, vírus Coxsackievírus, gripe, hepatite, caxumba, linfogranuloma venéreo, rickettsia e varíola.
  • Bacteriana: inclui estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, difteria, brucelose, micobactérias, Mycoplasma pneumoniae, tularemia e febre tifóide.
  • Fúngico: inclui coccidioidomicose, dermatofitose e histoplasmose.
  • Protozoário: malária e tricomoníase.

Imunização

Associado à imunização - por exemplo, sarampo, hepatite B.

Apresentação[9, 10]

Veja as imagens disponíveis na seção "Leitura adicional", abaixo.

Sintomas

  • Muitas vezes começa com uma infecção inespecífica do trato respiratório superior, que pode estar associada a febre, dor de garganta, calafrios, dor de cabeça, artralgia, vômitos e diarréia e mal-estar.
  • As lesões mucocutâneas desenvolvem-se subitamente e os grupos de surtos duram de 2-4 semanas. As lesões geralmente não são pruriginosas.
  • Boca: ulceração oromatosa severa.
  • O envolvimento respiratório pode causar uma tosse produtiva de um esputo purulento espesso.
  • Pacientes com envolvimento geniturinário podem se queixar de disúria ou incapacidade de urinar.
  • Sintomas oculares: olho vermelho doloroso, conjuntivite purulenta, fotofobia, blefarite.

Sinais

  • Exame geral: febre, taquicardia, hipotensão; nível alterado de consciência, convulsões, coma.
  • Pele:
    • As lesões podem ocorrer em qualquer lugar, mas afetam mais comumente as palmas das mãos, solas dos pés e superfícies extensoras. A erupção pode estar confinada a qualquer área do corpo, na maioria das vezes o tronco.
    • A erupção pode começar como máculas que se desenvolvem em pápulas, vesículas, bolhas, placas de urticária ou eritema confluente.
    • O centro das lesões pode ser vesicular, purpúrico ou necrótico.
    • A lesão típica tem a aparência de um alvo, que é considerado patognomônico.
    • As lesões podem se tornar bolhosas e depois se romperem. A pele fica suscetível à infecção secundária.
    • Lesões de urticária geralmente não são pruriginosas.
    • O sinal de Nikolsky é positivo (pressão mecânica na pele levando a bolhas em minutos ou horas).
  • Envolvimento da mucosa: eritema, edema, descamação, formação de bolhas, ulceração e necrólise.
  • Olho: conjuntivite, ulcerações da córnea.
  • Genital: vulvovaginite erosiva ou balanite.

Diagnóstico diferencial

  • Pustulose exantemática generalizada aguda.
  • Penfigóide bolhoso.
  • Reações fototóxicas bolhosas.
  • Queimaduras químicas ou térmicas.
  • Eritrodermia
  • Dermatite esfoliativa.
  • Erupções cutâneas Maculopapular.
  • Acantólise do pênfigo paraneoplásico.
  • Pênfigo vulgar.
  • Síndrome da pele escaldada estafilocócica.
  • Doença de Lyme.

Investigações

  • Os eletrólitos séricos, glicose e bicarbonato são essenciais para avaliar a gravidade clínica e o nível de desidratação.[9]
  • O diagnóstico é baseado na classificação clínica - como na tabela acima - e na histopatologia.
  • Biópsia de pele: demonstra que as bolhas são subepidérmicas. A necrólise da célula epidérmica pode ser vista e as áreas perivasculares são infiltradas por linfócitos.

Gestão[1, 9]

O manejo multidisciplinar dos olhos, membranas mucosas (ginonas, boca, trato gastrointestinal) ajuda a melhorar os resultados e reduzir as sequelas adversas.

  • Fase aguda:
    • identificar e remover o medicamento causador ou a causa subjacente.
    • Uso do ALDEN (Algorithm para avaliação de Dinduzido por tapete Epidérmico Necólise) pode ser útil.[11]
  • Uma avaliação rápida do prognóstico deve ser feita usando o SCORTEN (Score para Toxico Epidérmico Necrólise).SCORTEN é um escore de gravidade da doença que foi desenvolvido para prever a taxa de mortalidade em SSJ e NET. Um ponto é dado para cada um dos sete critérios presentes no momento da admissão. Os sete critérios são:
    • Idade> 40 anos.
    • Presença de malignidade.
    • Frequência cardíaca> 120 batimentos por minuto.
    • Porcentagem inicial de descolamento epidérmico> 10%.
    • Bicarbonato sérico <20 mmol / L.
    • Ureia sérica> 10 mmol / l.
    • Glicemia sérica> 14 mmol / l.
  • Pacientes com escore SCORTEN> 3 devem ser tratados em terapia intensiva.
  • De suporte:
    • Atenção às vias aéreas e estabilidade hemodinâmica.
    • A perda severa de fluidos pode requerer reposição de fluidos intravenosos e correção de eletrólitos.
    • Controle da dor.
    • As lesões da pele são tratadas da mesma maneira que as queimaduras.
    • Boca: bochechos; Anestésicos tópicos são úteis para reduzir a dor e permitir que o paciente ingira fluidos.
    • Cuidados com os olhos: avaliação oftalmológica frequente e colírios freqüentes, incluindo antibióticos e esteroides, quando necessário.
  • Trate infecções secundárias.
  • Imunomodulação:
    • O uso de corticosteróides é controverso devido à necessidade de equilibrar o amortecimento da resposta imune aberrante com a má cicatrização e aumento do risco de infecção. Algum progresso foi feito com o uso de corticosteróides sistêmicos pulsados.
    • Alguns têm defendido a ciclosporina, ciclofosfamida, anticorpos monoclonais anti-TNF-alfa, plasmaférese, hemodiálise e terapia com imunoglobulinas na fase aguda; no entanto, nenhum é considerado padrão neste momento.[1]

Alguns relatos constataram que a administração precoce de altas doses de imunoglobulina intravenosa está associada ao aumento da mortalidade na SSJ e na NET. isso, portanto, não é mais recomendado.[1]

Complicações[2]

  • Desidratação e desnutrição aguda.
  • Choque e falha de múltiplos órgãos.
  • Tromboembolismo e coagulação intravascular disseminada.
  • Ulceração gastrintestinal, necrólise, estenoses e perfuração.
  • Pele: infecção secundária e cicatrização.
  • A formação da pseudomembrana mucosa pode levar a cicatrizes nas mucosas e perda de função do sistema orgânico envolvido.
  • Pulmão: a queda da mucosa na árvore traqueobrônquica pode levar a insuficiência respiratória.
  • Complicações oculares: incluem ulceração da córnea e uveíte anterior. O comprometimento da visão pode se desenvolver secundário a ceratite grave ou panoftalmite em 3-10% dos pacientes.
  • Estenose vaginal e cicatrizes penianas foram relatadas.
  • As complicações renais são incomuns, mas pode ocorrer necrólise tubular renal e lesão renal aguda.

Prognóstico e sequelas[1, 9]

Muitos pacientes sobrevivem à SSJ e mais de 50% sobrevivem a sequelas de longa duração envolvendo a pele, membranas mucosas ou olhos. Esses incluem:

  • Pele: hiperidrose, xerodermia, perda de cabelo reversível, sensibilidade ao calor e ao frio, cicatrização e pigmentação irregular.
  • Distrofia das unhas.
  • Membranas mucosas: estenoses vaginal, uretral e anal. Erosões mucosas persistentes.
  • Ocular: xeroftalmia, fotofobia, symblepharon, sinéquias, entrópio, disfunção da glândula meibomiana e comprometimento da visão.

A taxa de mortalidade global é de até 10% para SJS e pelo menos 30% para TEN. No entanto, a taxa de mortalidade se correlaciona com a pontuação SCORTEN e é maior que 90% para pessoas com uma pontuação SCORTEN de 5 ou mais.[2] A alta taxa de mortalidade resulta principalmente do desenvolvimento de complicações na forma de infecções sistêmicas e falência múltipla de órgãos.[12]

Prevenção

  • Prevenção futura de qualquer causa subjacente possível ou confirmada.[5]
  • Rastreio de alelos HLA particulares em grupos particulares.

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Outras leituras e referências

  • Diretrizes do Reino Unido para o manejo da síndrome de Stevens-Johnson / necrólise epidérmica tóxica em adultos; Associação Britânica de Dermatologistas (2016)

  • Síndrome de Stevens-Johnson; DermIS (Sistema de Informação sobre Dermatologia)

  • Síndrome de Stevens Johnson / Necrólise Epidérmica Tóxica; DermNet NZ

  1. Mockenhaupt M; A compreensão atual da síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica. Especialista Rev Clin Immunol. 2011, nov7 (6): 803-13

  2. Síndrome de Stevens Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica; DermNet NZ

  3. Fritsch P; Fórum Europeu de Dermatologia: doenças de pele na Europa. Doenças de pele com alto impacto na saúde pública: necrólise epidérmica tóxica e síndrome de Stevens-Johnson. Eur J Dermatol. 2008 mar-abr18 (2): 216-7.

  4. Mittmann N, SR Knowles, Koo M, e outros; Incidência de necrólise epidérmica tóxica e síndrome de Stevens-Johnson em uma coorte de HIV: um estudo observacional, retrospectivo de série de casos. Am J Clin Dermatol. 2012, fev. 113 (1): 49-54. doi: 10.2165 / 11593240-000000000-00000.

  5. Phillips EJ, Chung WH, Mockenhaupt M, e outros; Hipersensibilidade a medicamentos: farmacogenética e síndromes clínicas. J Allergy Clin Immunol. 2011 Mar127 (3 Supl): S60-6.

  6. Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, e outros; Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica: avaliação dos riscos de medicação com ênfase nos medicamentos comercializados recentemente. O estudo do EuroSCAR. J Invest Dermatol. 2008 Jan128 (1): 35-44. Epub 2007 6 de setembro.

  7. Halevy S, Ghislain PD, Mockenhaupt M, e outros; O alopurinol é a causa mais comum da síndrome de Stevens-Johnson e da necrólise epidérmica tóxica na Europa e em Israel. J Am Acad Dermatol. 2008 Jan58 (1): 25-32. Epub 2007 24 de outubro.

  8. Levi N, Bastuji-Garin S, Mockenhaupt M, e outros; Medicamentos como fatores de risco da síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica em crianças: uma análise conjunta. Pediatria. 2009, fevereiro de123 (2): e297-304. doi: 10.1542 / peds.2008-1923. Epub 2009 19 de janeiro.

  9. Harr T, francês LE; Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica. Alergia a Immunol Química. 201297: 149-66. Epub 2012 3 de maio.

  10. Guerry MJ, Lemyze M; Insuficiência cutânea aguda BMJ. 2012, agosto de 6345: e5028. doi: 10.1136 / bmj.e5028.

  11. Sassolas B, Haddad C, Mockenhaupt M, e outros; ALDEN, um algoritmo para avaliação da causalidade de drogas na Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica: comparação com análise de caso-controle. Clin Pharmacol Ther. 2010 Jul88 (1): 60-8. Epub 2010 7 de abril.

  12. Hinc-Kasprzyk J e cols.; Necrólise epidérmica tóxica. Anaesthesiol Intensivo Ther. 201547 (3): 257-62.

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