Tosse Persistente Crônica em Adultos

• 2019

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Tosse Persistente Crônica em Adultos

• Epidemiologia
• Fisiologia
• Etiologia
• Apresentação
• Avaliação inicial, investigação e tratamento na atenção primária
• Avaliação adicional
• Gestão

Tosse é uma reação inespecífica à irritação desde a faringe até os pulmões. A tosse pode ser dividida em tosse aguda autolimitada, com duração de menos de três semanas, ou tosse crônica persistente, que geralmente dura mais de oito semanas. Tosse com duração de um período intermediário de 3-8 semanas é chamado de tosse subaguda^[1]. Tosse crônica inexplicada causa prejuízos significativos na qualidade de vida^[2].

Epidemiologia

• Tosse crônica com duração de mais de oito semanas é comum na comunidade^[1]. A tosse crônica é relatada por 10-20% dos adultos^[3].
• Fatores de risco incluem atopia e tabagismo. A tosse pode estar relacionada ao trabalho e um histórico completo de ocupação é muito importante na avaliação.
• Apesar da investigação completa e do manejo empírico, uma proporção considerável de pessoas com tosse subaguda e crônica tem tosse inexplicada, para as quais as opções de tratamento são limitadas.^{[4, 5]}.

Fisiologia^[1]

O reflexo da tosse é desencadeado por alterações mecânicas ou inflamatórias ou irritantes nas vias aéreas. A via aferente é através do nervo vago para os neurônios respiratórios denominados "centro da tosse" no tronco encefálico. Centros corticais superiores também controlam a tosse. A tosse crônica tende a ser inibida durante o sono.

A tosse crônica é freqüentemente associada à hiper-reatividade brônquica (hiper-responsividade brônquica), que pode persistir na ausência do evento inicial da tosse. A hiper-responsividade brônquica é definida como um estado de sensibilidade aumentada a uma ampla variedade de estímulos de estreitamento das vias aéreas - por exemplo, exercício, ar seco ou frio e aerossóis hipertônicos ou hipotônicos. Ocorre na asma e na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), mas também pode ocorrer na ausência de doença pulmonar.

Etiologia^{[1, 6, 7, 8]}

A maioria dos casos de tosse problemática reflete a presença de um agravante (asma, medicamentos, refluxo gastro-esofágico, ambiental^[9]patologia das vias aéreas superiores) em um indivíduo suscetível. As causas mais comuns de tosse crônica, além de fumar em adultos, são gotejamento pós-nasal, asma e doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE). A tosse refratária crônica também ocorre com frequência após uma infecção viral^[10].

Causas comuns

• Fumar (ativo ou passivo).
• Asma (e suas variantes, ou seja, asma tosse-variante, bronquite eosinofílica) - todos os quais são esteróides-responsivo.
• DPOC.
• GORD.
• Gotejamento pós-nasal.
• Poluição ambiental, especialmente partículas de PM10 (partículas de 10 micrômetros ou menos).
• Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA).
• Exposição ocupacional a substâncias irritantes (incluindo trabalhadores agrícolas, trabalhadores expostos a condições ácidas quentes em uma fábrica de garrafas e trabalhadores expostos a pimentas malagueta).
• Tosse convulsa - em adultos jovens e pode ser mais comum do que se supunha^[11].

Causas menos comuns

• Cardiovascular - insuficiência ventricular esquerda, embolia pulmonar, aneurisma da aorta.
• Infecções crônicas - bronquiectasia, tuberculose, fibrose cística, abscesso pulmonar.
• Tosse pós-infecciosa - pode ser mais provável após a infecção Mycoplasma pneumoniae, pneumonia por clamídia e coqueluche.
• Doenças pulmonares parenquimatosas - fibrose pulmonar intersticial, enfisema, sarcoidose.
• Tumores - câncer de pulmão, carcinoma metastático, linfoma, tumores do mediastino, tumores benignos.
• Condições das vias aéreas superiores (além da rinite crônica, acima) - aumento da tonsila crônica, apneia obstrutiva do sono, ronco crônico, irritação do conduto auditivo externo. Os problemas laríngeos são cada vez mais reconhecidos como parte da tosse crônica^[12].
• Corpo estranho em grandes vias aéreas - aspiração recorrente, corpo estranho inalado, suturas endobrônquicas.
• Raramente, a tosse pode ser devido a arritmias cardíacas^[13].
• Tosse somente quando em posição supina - pode ser devido ao colapso de grandes vias aéreas.
• Panbronquiolite difusa - uma causa reconhecida no Japão, responde à baixa dose de antibióticos macrólidos (mas resistentes aos esteróides).
• A tosse crônica pode ser uma apresentação de um tique involuntário complexo (por exemplo, como às vezes é visto na síndrome de Tourettes).
• Um pequeno estudo sugeriu que a deficiência de vitamina B12 contribui para a tosse crônica (talvez devido à neuropatia sensorial)^[14].
• Idiopático ou psicogênico - um diagnóstico de exclusão.

Apresentação

História

• Natureza da tosse - seca, expectoração, sangue.
• Padrão de tosse - duração, frequência, noturno, associação com comer ou conversar.
• Atopia - observe se há algum histórico disso.
• Fumar e ocupação.
• Drogas (especialmente inibidores da ECA).
• Bandeiras vermelhas (ver caixa).

Sintomas de 'bandeira vermelha' em tosse crônica^[6]

• Produção copiosa de expectoração (bronquiectasia).
• Sintomas sistêmicos - febre, sudorese, perda de peso (tuberculose, linfoma, carcinoma brônquico).
• Hemoptise (tuberculose, carcinoma brônquico).
• Dispneia significativa (insuficiência cardíaca, DPOC, doença pulmonar fibrótica).

Exame

• Sinais sistêmicos - por exemplo, febre, perda de peso, baqueteamento digital, linfadenopatia.
• Sinais das vias aéreas superiores - por exemplo, rouquidão, fala nasal.
• Sinais focais no peito.
• Sistema cardiovascular.
• Pico de fluxo expiratório

Causas comuns de tosse e seus sintomas[1, 6]
Asma	Doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE)	Síndrome de gotejamento pós-nasal
História de atopia. Tosse noturna. Chiado. Pico de taxa de fluxo variável> 20% ou mudanças reversíveis na espirometria (estas 'regras' na asma, mas a sua ausência não a elimina).	Azia (mas pode não ter sintomas gastrointestinais). Tosse pior à noite. Tosse ao comer / falar. Rouquidão Sabor azedo.	Sintomas subjetivos - gotejamento pós-nasal, tendo uma necessidade recorrente de limpar a garganta. Bloqueio nasal persistente. Corrimento nasal persistente.

Avaliação inicial, investigação e tratamento na atenção primária^[6]

Estudos mostraram uma baixa frequência de condições pulmonares graves em pacientes com tosse seca crônica isolada e exame físico normal, radiografia torácica e espirograma^[7].

Uma estratégia sugerida para atenção primária, usando o princípio do diagnóstico por 'teste de tratamento' é:

• História e Exame. Procure por "bandeiras vermelhas", que exigem uma investigação antecipada (ver caixa).
• Supondo que não haja bandeiras vermelhas, causa óbvia ou sinais anormais no exame, faça o seguinte:
• Para fumantes, as investigações iniciais são radiografia torácica e espirometria, com orientação para parar de fumar. Se fumar é a causa, a tosse deve melhorar dentro de oito semanas após a cessação do tabagismo.
• Para não-fumantes, se tomar um inibidor da ECA, tentativa de parar / substituir esta droga. A tosse induzida pelo inibidor da ECA deve melhorar dentro de quatro semanas após a interrupção da droga. Em seguida, considere radiografia torácica e espirometria (ou medições de pico de fluxo seriadas, se a espirometria não estiver disponível).
• Avaliar o provável diagnóstico e encaminhar / instigar a tentativa de tratamento em conformidade:
  • Doença séria? - consulte a clínica do tórax.
  • Asma? - veja o artigo separado do asthma.
  • GORD? - tentativa de inibidores de bomba de prótons de alta dose (pode requerer até 12 semanas para melhora).
  • Síndrome de gotejamento pós-nasal? - tentativa de anti-histamínicos ou esteróides nasais.

No contexto de considerar o possível diagnóstico de câncer, o Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados (NICE) recomenda a organização de uma radiografia torácica para qualquer paciente apresentando^[15]:

• Tosse inexplicada, com 40 anos ou mais, que já fumou (possível câncer de pulmão ou mesotelioma).
• Tosse inexplicada, com 40 anos ou mais, com histórico de exposição ao amianto (mesotelioma possível).
• Tosse inexplicável, com 40 anos ou mais, com qualquer uma das seguintes situações: fadiga, falta de ar, dor no peito, perda de peso inexplicável ou perda inexplicada de apetite (possível câncer de pulmão ou mesotelioma).

Avaliação adicional^{[3, 7, 16]}

Próximos passos

• Exames de sangue - hemograma completo (infecção, eosinofilia), VHS / PCR (infecção, malignidade, distúrbios do tecido conjuntivo).
• Avalie outros fatores contribuintes - por exemplo, doença de refluxo, rinite, ocupação (pode haver mais de um fator causando tosse crônica). Tente tratá-los (ou remover a causa, se ocupacional) por um período limitado para observar a resposta.

Possíveis investigações adicionais em atenção secundária^[17]
Esses incluem:

• Teste de provocação brônquica (metacolina ou histamina) - o resultado positivo apóia o diagnóstico de asma, mas a tosse pode ser responsiva a esteróides, mesmo que seja negativa.
• Avaliar a inflamação eosinofílica das vias aéreas - por indução de escarro ou teste de esteróides (prednisolona 30 mg por dia durante duas semanas).
• Broncoscopia - se houver suspeita de inalação de corpo estranho ou quando causas comuns tiverem sido excluídas.
• Ecocardiograma ou outras investigações cardíacas - se houver suspeita clínica de causa cardíaca.
• Teste de pH esofágico ambulatorial de 24 horas e / ou manometria esofágica.
• Radiologia dos seios da face - por exemplo, tomografia computadorizada ou ressonância magnética.
• TC de alta resolução do tórax - no entanto, há baixo rendimento diagnóstico neste cenário.

Avaliação de resposta
Pode usar uma ferramenta de avaliação da tosse, como a escala analógica visual da tosse ou o Leicester Cough Questionnaire^[18].

Gestão^{[3, 16]}

• Trate a (s) causa (s) subjacente (s), se possível (ver seções “Avaliação inicial, investigação e tratamento na atenção primária” e “Avaliação adicional”, acima).
• Uma estratégia de "tentativa de tratamento" é frequentemente apropriada, assegurando que cada tratamento seja usado por tempo suficiente - por exemplo, oito semanas para esteróides inalatórios, 12 semanas para tratamento antirrefluxo.^[6].
• Parar de fumar; evitar a exposição a irritantes.
• Se o manejo inicial não for bem sucedido, pode ser necessário encaminhar para o segundo atendimento. Isso pode envolver um médico do tórax, otorrinolaringologista e / ou gastroenterologista, dependendo do contexto individual^[3].

Tratamento sintomático da tosse

Tratamento medicamentoso^[19]
Existem várias drogas que podem suprimir parcialmente a tosse, embora o reflexo da tosse seja extremamente difícil de ser abolido. Além disso, há uma falta de evidência para a eficácia da maioria das drogas antitussígenas. As directrizes da British Thoracic Society afirmam: "Não existem tratamentos eficazes que controlem a resposta da tosse per se com uma razão terapêutica aceitável^[3]'.

Quando não há causa identificável, os supressores de tosse podem ser úteis, particularmente se o sono for perturbado. Eles podem causar retenção de expectoração e isso pode ser prejudicial em pacientes com bronquite crônica ou bronquiectasia.

A codeína pode ser eficaz, mas pode causar dependência. O dextrometorfano e a folcodina têm menos efeitos colaterais. Anti-histamínicos sedativos são usados ​​como o componente supressor da tosse de muitas preparações de tosse composta à venda ao público. Morfina ou diamorfina em doses mais altas podem ser usadas para tosse intensa e angustiante em cuidados paliativos.

Os mucolíticos (por exemplo, carbocisteína ou erdosteína) são prescritos para facilitar a expectoração, reduzindo a viscosidade do escarro. Em alguns pacientes com DPOC e tosse produtiva crônica, os mucolíticos podem reduzir as exacerbações. A terapia mucolítica deve ser interrompida se não houver benefício após um teste de quatro semanas. A inalação de vapor com drenagem postural é eficaz em bronquiectasias e em alguns casos de bronquite crônica.

As preparações de tosse demolidora contêm substâncias calmantes, como xarope ou glicerol, e podem ser usadas para aliviar uma tosse irritante e seca. Preparações como o linctus simples têm a vantagem de serem inofensivas e baratas.

Afirma-se que os expectorantes promovem a expulsão de secreções brônquicas, mas não há evidência de que qualquer droga possa especificamente facilitar a expectoração.

Os neuromoduladores de ação central, como gabapentina e pregabalina, podem ser úteis para a tosse refratária crônica^[10].

Tratamentos não medicamentosos

Técnicas de fonoterapia têm demonstrado benefício para tosse refratária crônica^[10].

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Outras leituras e referências

• Diretrizes ERS na avaliação da tosse; Sociedade Respiratória Europeia (2007)

• Irwin RS, Baumann MH, bolsista DC, e outros; Diagnóstico e gestão do resumo executivo da tosse: diretrizes de prática clínica baseada em evidências ACCP. Peito. 2006 Jan129 (1 Supl): 1S-23S.

• Guia Britânico para o tratamento da asma; Rede de Diretrizes Intercolegiais Escocesas - SIGN (2016)

• Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, e outros; Tratamento de refluxo gastro-esofágico para tosse não específica prolongada em crianças e adultos. Base de dados Cochrane Syst Rev. 2011 Jan 19 (1): CD004823.

1. Chung KF, Pavord ID; Prevalência, patogênese e causas da tosse crônica. Lanceta. 2008 Abr 19371 (9621): 1364-74.

2. Gibson P, Wang G, McGarvey L, e outros; Tratamento da Tosse Crônica Inexplicada: Diretriz CHEST e Relatório do Painel de Especialistas. Peito. 2016 Jan149 (1): 27-44. doi: 10.1378 / chest.15-1496. Epub 2016 6 de janeiro.

3. Morice AH, McGarvey L, Pavord I; Recomendações para o manejo da tosse em adultos. Tórax. Suplemento 1 de setembro de 2006: i1-24.

4. Johnstone KJ, Chang AB, Fong KM e outros; Corticosteróides inalados para tosse subaguda e crônica em adultos. Base de dados Cochrane Syst Rev. 2013 Mar 28 (3): CD009305. doi: 10.1002 / 14651858.CD009305.pub2.

5. McCrory DC e cols.; Avaliação e Manejo da Tosse Crônica. Agência de Pesquisa e Qualidade em Assistência à Saúde (EUA) 2013 Jan. Report No. 13-EHC032-EF.

6. Barraclough K; Tosse crônica em adultos. BMJ. 2009 abr 24338: b1218. doi: 10.1136 / bmj.b1218.

7. Pavord ID, Chung KF; Gestão da tosse crônica. Lanceta. 2008 Abr 19371 (9621): 1375-84.

8. Tosse; NICE CKS, junho de 2015 (somente acesso ao Reino Unido)

9. Tokayer AZ; Doença do refluxo gastroesofágico e tosse crônica. Pulmão. Suplemento 2008186 1: S29-34. Epub 2008 24 de janeiro.

10. Gibson PG, Vertigan AE; Manejo da tosse refratária crônica. BMJ. 2015 dez 14351: h5590. doi: 10.1136 / bmj.h5590.

11. Ross AM; Artigo erra o ponto sobre a coqueluche. Respostas rápidas do BMJ, 26 de maio de 2009.

12. Ryan NM, Vertigan AE, Gibson PG; A tosse crônica e a disfunção laríngea melhoram com o tratamento específico da tosse e do movimento paradoxal das pregas vocais. Tosse. 2009 mar 175: 4.

13. Stec SM, Grabczak EM, Bielicki P, e outros; Diagnóstico e tratamento de tosse crônica associada a complexos ventriculares prematuros. Peito. 2009 jun135 (6): 1535-41. Epub 2009 mar 24.

14. Bucca CB, Culla B, Guida G, e outros; Tosse crônica inexplicável e deficiência de vitamina B12. Am J Clin Nutr. 2011 Mar93 (3): 542-8. Epub 2011 19 de janeiro.

15. Câncer suspeito: reconhecimento e encaminhamento; Diretriz Clínica NICE (2015 - última atualização em julho de 2017)

16. Morice AH, McGarvey L, Pavord I; Protocolo para a avaliação da tosse crônica em um adulto. Tórax 200661 (suppl_1): i1-i24.

17. Morice AH, McGarvey L, Pavord I; Protocolo para a avaliação da tosse crônica em um adulto Parte 2. Tórax 2006

18. Spinou A, Birring SS; Uma atualização sobre medição e monitoramento da tosse: quais são os pontos importantes do estudo? J Thorac Dis. 2014 Out 6 (Supl 7): S728-34. doi: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2014.10.08.

19. Formulário Nacional Britânico (BNF); NICE Evidence Services (apenas acesso no Reino Unido)