Diagnosticando DPOC

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Diagnosticando DPOC

  • Apresentação
  • Investigações: espirometria
  • Investigações adicionais
  • Diagnóstico diferencial

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada por uma obstrução ao fluxo aéreo geralmente progressiva, não totalmente reversível e que não muda significativamente ao longo de vários meses. O diagnóstico é suspeitado com base nos sintomas (particularmente falta de ar ou tosse) e sinais, e apoiado pela espirometria[1].

Existem artigos separados cobrindo Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, o Manejo da DPOC Estável, Exacerbações Agudas da DPOC e Uso da Terapia de Oxigênio na DPOC.

Apresentação[1]

  • Nos estágios iniciais, a DPOC pode produzir sintomas mínimos ou inexistentes.
  • O achado de caso oportunista deve ser baseado na presença de fatores de risco (idade e tabagismo) e sintomas. O diagnóstico deve ser confirmado usando espirometria.
  • Conforme a doença progride, os sintomas em pacientes individuais variam.
  • Os sintomas individuais isolados não são úteis para excluir ou fazer o diagnóstico de DPOC.

Sintomas

  • Um diagnóstico de DPOC deve ser considerado em pacientes com mais de 35 anos que tenham um fator de risco (geralmente fumo) e que apresentem um ou mais dos seguintes sintomas:
    • Exeração de esforço
    • Tosse crônica
    • Produção regular de expectoração
    • Bronquite freqüente inverno '
    • Chiado
  • Os pacientes nos quais o diagnóstico de DPOC é considerado também devem ser questionados sobre a presença dos seguintes fatores: perda de peso, intolerância ao esforço, despertar à noite sem fôlego, inchaço no tornozelo, fadiga. Também pergunte sobre dor no peito e hemoptise que são sintomas incomuns na DPOC e devem levar em consideração um diagnóstico alternativo.

A escala de dispneia do Medical Research Council (MRC) deve ser usada para avaliar o nível de falta de ar:

  • Não incomodado pela falta de ar, exceto em exercícios vigorosos.
  • Falta de ar quando se apressa ou sobe uma pequena colina.
  • Anda mais devagar que os contemporâneos no nível do chão por causa da falta de ar ou tem que parar para respirar ao caminhar no próprio ritmo.
  • Paradas para respirar depois de caminhar cerca de 100 m ou depois de alguns minutos no nível do solo.
  • Demasiado sem fôlego para sair de casa, ou sem fôlego quando se vestir ou se despir.

Sinais

Os sinais clínicos individuais não são úteis para o diagnóstico de DPOC e, em alguns pacientes, pode não haver sinais físicos anormais. Os seguintes sinais podem estar presentes:

  • Caquexia
  • Tórax hiperinsuflado, respiração labial franzida, uso de musculatura acessória, movimento paradoxal das costelas inferiores, redução da distância cricosterna.
  • Chiado ou respiração tranquila soa.
  • Redução do embotamento cardíaco na percussão.
  • Edema periférico.
  • Cianose.
  • Pressão venosa jugular elevada (JVP).

Investigações: espirometria[1, 2]

A espirometria deve ser realizada em pacientes com características suspeitas de DPOC. Especificamente naqueles que têm mais de 35 anos, são atuais ou ex-fumantes (ou têm uma história de exposição a outros fatores de risco, como poluentes do ar), e que têm uma tosse crônica e / ou um dos outros sintomas típicos listados acima. A espirometria também deve ser considerada em pacientes com bronquite crônica. Uma proporção significativa destes irá continuar a desenvolver limitação do fluxo de ar.

A espirometria é o único método preciso para medir a obstrução ao fluxo aéreo em pacientes com DPOC. A espirometria deve ser realizada no momento do diagnóstico e reconsiderar o diagnóstico, se os pacientes mostrarem uma resposta excepcionalmente boa ao tratamento. Também é usado para monitorar a progressão da doença. No entanto, isso não se correlaciona necessariamente com a gravidade dos sintomas e o impacto na qualidade de vida; portanto, outros fatores discutidos a seguir devem ser levados em consideração para uma avaliação completa.

A avaliação é baseada em medições pós-broncodilatador. Um diagnóstico de obstrução ao fluxo aéreo pode ser feito para volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) / capacidade vital forçada (CVF) menor que 0,7 (ou seja, 70%) e VEF1 menor que 80% do previsto.

Classificação do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) da gravidade da DPOC:

  • Estágio 1: leve - o VEF1 é> 80% do previsto.
  • Estágio 2: moderado - o VEF1 é de 50 a 79% do previsto.
  • Estágio 3: grave - o VEF1 é de 30 a 49% do previsto.
  • Estágio 4: muito grave - o VEF1 está abaixo de 30% do previsto (ou VEF1 menor que 50%, mas com insuficiência respiratória).

Os valores de referência da Global Lung Initiative 2012 são utilizados, mas reconhece-se que eles não são aplicáveis ​​a todos os grupos étnicos, embora a faixa etária agora se estenda a 93[3].

O teste de reversibilidade não é necessário como parte do processo de diagnóstico de rotina na maioria das pessoas. Na maioria dos casos, o diagnóstico de DPOC é sugerido pela combinação da história clínica, sinais e espirometria pós-broncodilatador. A resposta clínica a broncodilatadores ou a corticosteróides inalatórios não pode ser prevista pela resposta a um teste de reversibilidade. Se os pacientes relatarem uma melhora acentuada nos sintomas em resposta à terapia inalatória, o diagnóstico de DPOC deve ser reconsiderado.

Veja também o artigo separado da Spirometry Calculator.

Investigações adicionais[1, 2]

No momento de sua avaliação diagnóstica inicial, além da espirometria, todos os pacientes devem ter:

  • Radiografia torácica para excluir outras patologias.
  • Hemograma completo para identificar anemia ou policitemia.
  • IMC calculado.

Investigações adicionais devem ser realizadas para excluir diagnósticos e comorbidades alternativos e para auxiliar o manejo em algumas circunstâncias:

  • Medidas de pico de fluxo domiciliar em série: excluir asma se a dúvida diagnóstica persistir.
  • Alfa-1-antitripsina: se de início precoce, histórico mínimo de tabagismo ou história familiar.
  • Medição do fator de transferência de monóxido de carbono: para investigar sintomas que parecem desproporcionais ao comprometimento espirométrico.
  • Tomografia computadorizada do tórax: para investigar sintomas que parecem desproporcionais ao comprometimento espirométrico, investigar anormalidades observadas em uma radiografia torácica e avaliar a adequação à cirurgia. Note-se que a presença de enfisema na tomografia computadorizada é um fator de risco independente para o câncer de pulmão.
  • ECG e ecocardiograma: para avaliar o estado cardíaco, se houver características de doença cardíaca ou hipertensão pulmonar.
  • Cultura de escarro: para identificar organismos se o escarro estiver persistentemente presente e purulento.

Avaliando a gravidade e o prognóstico

A espirometria correlaciona-se mal com os sintomas e o impacto na qualidade de vida. Uma avaliação verdadeira da gravidade deve incluir não apenas uma avaliação do grau de obstrução ao fluxo aéreo, mas também o impacto sobre a pessoa, o risco de exacerbações e admissões e a ameaça à vida. Isso ajudará a orientar o gerenciamento e o prognóstico. Inclua na avaliação:

  • Resultados de espirometria.
  • Falta de ar (escala MRC) - veja acima.
  • Carga de sintomas. O resultado do teste de avaliação da DPOC (teste CAT) pode ser útil[4, 5].
  • Índice de massa corporal (IMC)
  • Capacidade de exercício.
  • Gravidade e frequência de exacerbações e necessidade de internação hospitalar.
  • Hipóxia crônica e / ou cor pulmonale.
  • Co-morbilidade / multi-morbilidade.
  • Condição de fumante.
  • Fragilidade.

Diagnóstico diferencial[1, 2]

  • Asma
  • Bronquiectasia
  • Insuficiência cardíaca congestiva
  • Câncer de pulmão
  • Bronquiolite obliterativa
  • Displasia broncopulmonar
  • Tuberculose

É DPOC ou asma?

As características clínicas que ajudam a diferenciar incluem:

  • Idade de início: geralmente mais jovem na asma.
  • História do tabagismo: na maioria com DPOC.
  • Variabilidade nos sintomas: falta de ar é variável em pessoas com asma; persistente e progressiva na DPOC. Nas pessoas com asma, a falta de ar varia entre dia e noite e dia a dia.
  • Sintomas noturnos: mais comuns na asma.
  • Presença de tosse produtiva persistente: comum na DPOC, mas não na asma.

A observação longitudinal de pacientes (usando espirometria, pico de fluxo ou sintomas) pode ser necessária para ajudar a diferenciar a DPOC da asma. Para ajudar a resolver os casos em que a dúvida diagnóstica permanece, ou a DPOC e a asma estão presentes, os seguintes achados devem ser usados ​​para ajudar a identificar a asma:

  • Resposta grande (mais de 400 ml) aos broncodilatadores.
  • Resposta grande (mais de 400 ml) a 30 mg de prednisolona oral por dia durante duas semanas.
  • Medidas de fluxo de pico em série que mostram 20% ou mais de variabilidade diurna ou diária.

A DPOC clinicamente significativa não está presente se o VEF1 e a relação VEF1 / CVF retornarem ao normal com a terapia medicamentosa.

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Outras leituras e referências

  • Doença de obstrução pulmonar crônica; CKS AGRADÁVEL, maio de 2018 (somente acesso ao Reino Unido)

  1. Doença de obstrução pulmonar crônica; Guia NICE (dezembro de 2018)

  2. Estratégia Global para o Diagnóstico, Manejo e Prevenção de Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas; Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, 2019

  3. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, e outros; Valores de referência multiétnicos para a espirometria para a faixa etária de 3 a 95 anos: as equações da função pulmonar global de 2012. Eur Respir J. 2012 Dec40 (6): 1324-43. doi: 10.1183 / 09031936.00080312. Epub 2012 jun 27.

  4. Gupta N, Pinto LM, Morogan A, e outros; O teste de avaliação da DPOC: uma revisão sistemática. Eur Respir J. 2014 Oct44 (4): 873-84. doi: 10.1183 / 09031936.00025214. Epub 2014 3 de julho.

  5. O teste de avaliação da DPOC (CAT)

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