Prevenção e Rastreio da Tuberculose

Prevenção e Rastreio da Tuberculose

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Prevenção e Rastreio da Tuberculose

  • Quem a tela
  • Qual teste usar
  • Localização ativa de casos
  • Rastreamento de contato
  • Gestão de contatos

Cerca de um terço da população mundial tem uma infecção latente por tuberculose (ILTB).[1]Prevenção da transmissão da tuberculose (TB), rastreamento de contato, triagem e bacilo A vacinação com o Calmette-Guérin (BCG) são alvos-chave na prevenção da TB. Embora a vacinação de rotina com BCG de todas as crianças tenha sido descontinuada no Reino Unido em 2005, ela foi substituída por um programa baseado em risco de TB. Tem como alvo contatos de quaisquer casos de TB conhecidos e aquelas crianças com maior risco de exposição à TB, particularmente das formas mais graves da doença na infância.[2, 3]

Quem a tela

A triagem e o teste de grupos de alto risco e de contato são projetados para identificar novos casos (por exemplo, profissionais de saúde, novos imigrantes e pacientes com HIV). Novos imigrantes para o Reino Unido devem ser identificados para triagem de TB a partir das seguintes informações:[3]

  • Porto de relatórios de chegada.
  • Novos registros com atenção primária.
  • Entrada para a educação (incluindo universidades).
  • Ligações com grupos estatutários e voluntários que trabalham com novos participantes.

A vacinação neonatal com BCG para qualquer bebê com risco aumentado de TB deve ser discutida com os pais ou responsável legal. Organizações de atenção primária com alta incidência de TB devem considerar a vacinação de todos os recém-nascidos logo após o nascimento.[2]

Qual teste usar[3]

A triagem é feita usando um teste intradérmico de Mantoux (pele) injetado na pele da superfície interna do antebraço, ou um teste de sangue do teste de liberação de interferon gama (IGRA).

A Public Health England recomenda que os testes IGRA não sejam usados ​​como ferramenta de diagnóstico rotineiro para TB ativa e somente considerados no apoio ao diagnóstico primário de TB ativa quando não for possível confirmar o diagnóstico por cultura e quando houver forte apoio para o diagnóstico. carente de exames radiológicos e histopatológicos. Se o diagnóstico permanece em dúvida e uma decisão de gestão subseqüente sobre se deve ou não tratar será influenciada pelo resultado, então o uso do teste IGRA é suportado. A decisão final deve ser baseada no julgamento clínico. O diagnóstico de TB ativa raramente é feito a partir do resultado de um único teste.[4]

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda o teste IGRA para pessoas cujo teste de Mantoux mostra resultados positivos, ou em pessoas para as quais o teste de Mantoux pode ser menos confiável - por exemplo, pessoas vacinadas com BCG.

  • Household ou outros contatos próximos (por exemplo, nos locais de trabalho e escolas):
    • De 2 a 5 anos: ofereça o teste de Mantoux e, se positivo, consulte um especialista em TB para excluir TB ativa e possível tratamento de ITBL. Se o teste de Mantoux for negativo (mas a criança for um contato da doença positiva para baciloscopia), ofereça o IGRA após seis semanas e repita o teste de Mantoux para aumentar a sensibilidade (para reduzir resultados falso-negativos).
    • Idade ≥5 anos: ofereça o teste de Mantoux e considere o IGRA em caso de resultados positivos para Mantoux, ou onde o teste de Mantoux possa ser menos confiável - por exemplo, pessoas vacinadas com BCG. Se o teste de Mantoux for inconclusivo, encaminhe a pessoa para um especialista em TB.
    • Crianças menores de 2 anos precisam de tratamento anti-TB - veja a orientação do NICE.[3]
  • Novos entrantes de países de alta incidência:
    • Com menos de 5 anos: ofereça o teste de Mantoux e, se positivo, consulte um especialista em TB para excluir TB ativa e possível tratamento de ITBL.
    • De 5 a 15 anos: oferecer o teste de Mantoux; siga com IGRA se positivo.
    • De 16 a 35 anos: oferecer IGRA sozinho ou (estratégia dupla, ou seja, após o teste de Mantoux).
    • Se tiver 35 anos, considere os riscos e benefícios individuais do provável tratamento subsequente, antes de oferecer o teste.
  • Imunocomprometido:
    • Crianças: consulte um especialista se houver suspeita de infecção.
    • Adultos: realizar o IGRA ± Mantoux e, se positivo, avaliar a doença ativa e considerar o tratamento da infecção latente. Para pessoas com HIV e CD4 conta menos de 200 células / mm3 Realizar testes de Mantoux e IGRA é recomendado.
  • Profissionais de saúde:
    • Aqueles que não fizeram a vacinação com BCG: rastrear com o teste de Mantoux e vacinar com BCG se negativos.
    • Os funcionários do NHS que chegaram recentemente de países de alta incidência ou que tiveram contato com pacientes em locais onde a tuberculose é altamente prevalente: oferecem IGRA.
  • Difícil de alcançar grupos: - ofereça um único IGRA.

Teste cutâneo de tuberculina[2, 5]

O teste cutâneo pode detectar a exposição prévia ao organismo (ou vacinação com BCG) por provocação de uma reação imunológica mediada por células bem estabelecida. Um derivado proteico purificado (PPD) de Mycobacterium tuberculosis é injetado por via intradérmica na superfície flexora do antebraço e a resposta local é medida. A interpretação dos testes de tuberculina depende da história de vacinação com BCG, estado imunológico e infecção viral concomitante.

O teste cutâneo padrão para TB no Reino Unido é o teste de Mantoux. O teste de Mantoux é administrado por injeção de 0,1 ml, usando uma agulha de calibre 27, elevando uma pápula de 6-10 mm.O teste de Mantoux é usado (duas forças diferentes) ambos:

  • Como teste de triagem para infecção ou doença por TB (2 TU / 0,1 ml); e
  • Como uma ajuda para o diagnóstico clínico de infecção por TB (10 TU / 0,1 ml).

A reação cutânea local à PPD tuberculina injetada na pele é usada para avaliar a sensibilidade de um indivíduo à proteína tuberculina. Quanto maior a reação, mais provável é que um indivíduo esteja infectado ou tenha uma doença ativa da tuberculose.[2]A interpretação precisa depende de estar sendo usada para triagem ou para fins de diagnóstico clínico.

A reação do teste cutâneo deve ser lida entre 48 e 72 horas após a administração. Um paciente que não retornar dentro de 72 horas precisará ser remarcado para outro teste cutâneo.

A reação deve ser medida em milímetros do endurecimento (área palpável, levantada, endurecida ou inchaço). O leitor não deve medir o eritema (vermelhidão). O diâmetro da área endurecida deve ser medido ao longo do antebraço (perpendicular ao eixo longo). A interpretação do teste cutâneo depende de dois fatores:[4]

  • Medição em milímetros da induração.
  • O risco de uma pessoa estar infectada com a tuberculose e de progredir para a doença se estiver infectada.
Teste cutâneo Mantoux - tuberculina na triagem[4]
Diâmetro de induraçãoPositividade (grau de hipersensibilidade à proteína tuberculina).Interpretação
Menos de 5 mmNegativo - (sem hipersensibilidade significativa à proteína tuberculina).
  • Indivíduos previamente não vacinados podem receber BCG desde que não haja contra-indicações.
  • Não sugere infecção por TB, mas tenha cuidado com falsos negativos.
5 mm ou maiorPositivo - (hipersensível à proteína tuberculina).

Considerado positivo em:

  • Pessoas infectadas pelo HIV.
  • Um contato recente de uma pessoa com tuberculose.
  • Pessoas com alterações fibróticas na radiografia de tórax compatíveis com TB prévia.
  • Pacientes com transplantes de órgãos.
  • Pessoas imunossuprimidas por outros motivos (por exemplo, tomando o equivalente a> 15 mg / dia de prednisona por um mês ou mais, tomando antagonistas do TNF).
10 mm ou maisFortemente positivo - (fortemente hipersensível à proteína tuberculina).

Considerado positivo em:

  • Imigrantes recentes (<5 anos) de países de alta prevalência.
  • Usuários de drogas injetáveis.
  • Residentes e funcionários de ambientes congregados de alto risco.
  • Pessoal de laboratório de micobacteriologia.
  • Pessoas com condições clínicas que as colocam em alto risco.
  • Crianças <4 anos de idade.
  • Bebês, crianças e adolescentes expostos a adultos em categorias de alto risco.
15 mm ou maisFortemente positivo - (fortemente hipersensível à proteína tuberculina).

Uma induração de 15 ou mais milímetros considerada positiva em qualquer pessoa, incluindo pessoas sem fatores de risco conhecidos para TB. No entanto, os programas de testes cutâneos direcionados devem ser realizados apenas entre grupos de alto risco.

Reações falso-positivas: as causas dessas reações falsas positivas podem incluir:[4]

  • Infecção por micobactérias não tuberculosas
  • Vacinação prévia com BCG
  • Método incorreto de administração de teste
  • Interpretação incorreta da reação
  • Frasco incorreto de antígeno usado

Reações negativas falsas: as razões para reações falsas negativas podem incluir:[4]

  • Anergia cutânea (a anergia é a incapacidade de reagir aos testes cutâneos por causa de um sistema imunológico enfraquecido).
  • Infecção recente por TB (dentro de 8-10 semanas de exposição).
  • Infecção por TB muito antiga (muitos anos).
  • Idade muito jovem (menos de 6 meses).
  • Vacinação recente contra vírus vivos (por exemplo, sarampo e varíola).
  • Doença de tuberculose esmagadora.
  • Algumas doenças virais (por exemplo, sarampo e varicela).
  • Método incorreto de administração de teste.
  • Interpretação incorreta da reação.
A vacinação com vírus vivos pode interferir nas reações do teste. Para pessoas programadas para receber um teste de sensibilidade à tuberculina, o teste deve ser feito da seguinte forma:[4]
  • Ou no mesmo dia da vacinação com a vacina do vírus vivo ou 4-6 semanas após a administração da vacina do vírus vivo.
  • Pelo menos um mês após a vacinação contra a varíola.
O teste de Heaf não é mais recomendado no Reino Unido, onde foi usado para programas de rastreamento maiores e menos direcionados (ele usou um aparato de seis pontas para fornecer a solução, e o grau de induração no local da punção foi medido 3-10 dias depois) .

Localização ativa de casos[4]

A detecção precoce da TB permite o início precoce do tratamento e impede a disseminação. A descoberta ativa de casos geralmente se concentra na detecção de TB pulmonar usando CXRs ou realizando uma investigação de sintomas. Resultados anormais podem ser seguidos por outros exames - por exemplo, escarro. A descoberta ativa de casos tem sido amplamente utilizada entre grupos de risco em países de baixa incidência.[6]No Reino Unido, a busca ativa de casos é realizada entre os seguintes grupos:

  • Profissionais em risco de TB (por exemplo, profissionais de saúde).
  • Contatos próximos de pacientes com TB (se houver suspeita de TB ativa).
  • Pessoas com fatores de risco social - por exemplo:
    • Pessoas desabrigadas
    • Pessoas com problemas de drogas e / ou álcool
    • Prisioneiros
    • Imigrantes de países eram TB é comum

Rastreamento de contato[7]

Isso deve ser feito pela equipe multidisciplinar de TB. A orientação detalhada foi delineada pelo NICE.[3]

  • Destina-se a detectar pessoas infectadas com TB, mas sem evidência clínica de doença (10% de todos os diagnósticos de TB).
  • Destina-se a identificar candidatos à vacinação BCG.
  • Destina-se a detectar um paciente fonte - por exemplo, quando uma criança é diagnosticada com tuberculose.

A triagem é recomendada para contatos selecionados, uma vez que o caso de origem exibiu sintomas respiratórios. Se isto for desconhecido, os contatos durante os três meses anteriores ao diagnóstico inicial são selecionados. O rastreamento deve ser estendido para trás, se necessário.

  • Inicialmente, monitore pessoas da mesma casa e quaisquer visitantes frequentes do caso de índice. Se o caso índice tiver TB pulmonar, todos os contatos próximos devem ser rastreados. A triagem geralmente não é necessária para os contatos de pacientes com TB não pulmonar.
  • A triagem de contatos casuais é menos proveitosa e só é necessária se o caso índice for altamente infeccioso ou se os contatos forem particularmente suscetíveis, como crianças pequenas ou adultos imunocomprometidos. Contatos casuais incluem contatos ocupacionais ou profissionais de saúde.

Os contatos são avaliados, de acordo com as diretrizes da British Thoracic Society, em relação a:

  • Sintomas
  • Estado de vacinação BCG
  • Teste de triagem - teste de Mantoux ou IGRA
  • Achados da radiografia torácica

Gestão de contatos

O tratamento deve ser considerado se um contato tiver evidência de:

  • Doença tuberculosa: ou seja, um teste cutâneo positivo com sinais e sintomas clínicos. Comece um dos esquemas de tratamento padrão.
  • Infecção tuberculosa latente: isto é, um teste cutâneo positivo, mas CXR assintomático e normal, sugerindo a presença de um pequeno número de bactérias no corpo, que podem causar doença posteriormente.

Veja o artigo separado sobre Tuberculose para o tratamento da ILTB.

A imunização com BCG deve ser oferecida a todos os indivíduos negativos para tuberculina, anteriormente não vacinados, com menos de 16 anos de idade, que sejam contatos de casos de TB respiratória.[2]Veja também o artigo separado sobre Vacinação BCG.

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Outras leituras e referências

  • Tuberculose; NICE CKS, janeiro de 2009

  • Tuberculose; NICE Guideline (janeiro de 2016)

  1. Tuberculose (TB); Organização Mundial da Saúde

  2. Imunização contra doenças infecciosas - o Green Book (última edição); Saúde Pública Inglaterra

  3. Tuberculose; Diretriz Clínica NICE (março de 2011)

  4. Tuberculose (TB) e outras doenças micobacterianas: diagnóstico, triagem, manejo e dados; Saúde Pública Inglaterra

  5. Interrompendo a tuberculose na Inglaterra: um plano de ação do diretor médico; Departamento de Saúde, 2004

  6. Zenner D, J do Sul, van Hest R, e outros; Pesquisa ativa de casos de tuberculose entre grupos de alto risco em países de baixa incidência. Int J Tuberc Lung Dis. 2013 17 de maio (5): 573-82. doi: 10.5588 / ijtld.12.0920.

  7. Controle e prevenção da tuberculose no Reino Unido: código de prática 2000; Comitê Conjunto de Tuberculose da British Thoracic Society, Thorax 200055: 887-901.

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