Contracepção pós-parto

Contracepção pós-parto

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Contracepção pós-parto

  • Fazendo história
  • Escolhas contraceptivas
  • Acompanhamento

De acordo com as diretrizes do Instituto Nacional para a Saúde e Excelência em Cuidados (NICE), métodos contraceptivos e conselhos sobre quando iniciá-los devem ser discutidos na primeira semana pós-parto, e isso geralmente é feito por parteiras do hospital ou da comunidade.[1]Discussão adicional e fornecimento de contracepção é parte integrante do teste de GP do pós-parto de seis semanas. Há uma grande variação no retorno à fertilidade e atividade sexual após o parto, mas o primeiro tempo conhecido de ovulação é de 27 dias após o parto. Portanto, nenhuma contracepção é necessária até 21 dias após o parto, o que é, no entanto, antes do teste de seis semanas.[2]. Aconselhe todas as mulheres de que elas podem se tornar férteis antes do retorno de seus períodos e não deve atrasar o uso de contraceptivos se elas não desejarem engravidar novamente.

O puerpério e a lactação fazem exigências específicas quanto à escolha segura da contracepção - há um risco aumentado de doença tromboembólica venosa nas poucas semanas após o parto. Pós-parto, as necessidades contraceptivas de uma mulher podem ter mudado e discussões podem ocorrer em relação a futuras gravidezes (intervalos muito próximos entre bebês geralmente aumentam o risco para a mãe e futuros bebês) ou impedir outras gravidezes onde uma família é considerada completa (a esterilização pode ser solicitado como um método 'final', mas alternativas devem ser levantadas).

Fazendo história

Para que uma mulher possa fazer uma escolha informada sobre seu futuro método contraceptivo, discuta:

  • Crenças, atitudes e preferências pessoais. Estabeleça se há considerações culturais.
  • Necessidades contraceptivas. Pergunte se ela retomou a atividade sexual. Pergunte se há algum problema sexual novo ou contínuo. Discuta que grau de eficácia é necessário: se ela quer outra criança em breve ou se considera que o período de gravidez dela foi completado.
  • Se a ovulação pode ter reiniciado com base em quando o bebê foi entregue, método de alimentação e recorrência da menstruação. Isso pode afetar o regime de partida do contraceptivo escolhido e também se medidas contraceptivas extras são necessárias inicialmente.
  • Métodos de alimentação - até 2016, a contracepção hormonal combinada foi contra-indicada durante a amamentação. Outras pesquisas mostraram pouca evidência de efeito adverso na mãe ou na criança, portanto, a amamentação entre 6 semanas e 6 meses pós-parto é agora uma categoria 2 nos critérios de elegibilidade médica do Reino Unido (UKMEC), ou seja, os benefícios geralmente superam os riscos.[3]Uma mulher pode querer considerar o método de amenorreia lactacional (MAL), mas é importante eliciar o padrão de amamentação (frequência, duração das mamadas, alimentação por demanda) para determinar se é ou não uma opção.
  • Fatores sociais, como o retorno ao emprego em tempo integral, podem influenciar o método de alimentação e a frequência da amamentação, e, portanto, a escolha contraceptiva.
  • Problemas médicos presentes ou passados, como hipertensão, tromboembolismo venoso (TEV) ou doença trofoblástica prévia, que podem determinar as escolhas. Determine se há alguma contra-indicação para um contraceptivo específico. Os Critérios de Elegibilidade Médica do Reino Unido (UKMEC) podem ser consultados para aconselhamento sobre condições específicas onde a cautela deve ser tomada.[3]

Escolhas contraceptivas

Métodos contraceptivos disponíveis para mulheres no pós-parto
Métodos irrestritosMétodos geralmente não recomendados ou usados ​​com restrição
Mulheres não amamentando <21 dias após o parto
  • Pílula só de progestagénio (POP)
  • Injetáveis ​​e implantes contendo apenas progestogênio
  • Métodos de barreira
  • Contraceptivos hormonais combinados (CHC), incluindo pílulas anticoncepcionais orais combinadas (COC), adesivo anticoncepcional combinado e anel vaginal contraceptivo combinado
  • Dispositivo contraceptivo intra-uterino de cobre (CIDI) e o sistema intra-uterino (USI) (a menos que seja utilizado nas 48 horas após o parto, demora até quatro semanas após o parto)
  • Métodos baseados na percepção de fertilidade
  • Esterilização - geralmente atrasada até pelo menos seis semanas após a entrega
Mulheres não amamentando ≥21 dias após o parto
  • Métodos anticoncepcionais hormonais combinados, incluindo o COC, adesivo anticoncepcional combinado e anel vaginal contraceptivo combinado
  • POP
  • Injetáveis ​​e implantes contendo apenas progestogênio
  • Métodos de barreira
  • Métodos baseados na percepção da fertilidade em um usuário anterior
  • Os métodos baseados na percepção da fertilidade não devem ser ensinados a um novo usuário até que os períodos tenham reiniciado
  • Esterilização
  • IUCD de cobre e IUS (a menos que sejam colocados no prazo de 48 horas após a entrega ou após quatro semanas após o parto)
Mulheres a amamentar <6 semanas após o parto
  • Lactational amenorrhoea method (LAM) (se completamente ou quase totalmente amamentando e amenorrhoeic)
  • POP
  • Implantes somente de progestogênio
  • Métodos de barreira
  • Contraceptivos hormonais combinados, incluindo COC, adesivo anticoncepcional combinado e anel vaginal contraceptivo combinado
  • IUCD de cobre e IUS (a menos que sejam colocados no prazo de 48 horas após a entrega ou após quatro semanas após o parto)
  • Métodos baseados na percepção da fertilidade - os usuários anteriores podem começar a partir do dia 21, mas um novo usuário deve adiar o aprendizado para usar o método até o retorno da menstruação
  • Esterilização
Amamentação total ou quase total entre 6 e 6 meses pós-parto
  • LAM (se amenorrhoeic)
  • POP
  • Injetáveis ​​e implantes contendo apenas progestogênio
  • Cobre IUCD e IUS
  • Métodos baseados na percepção da fertilidade - se o usuário anterior
  • Métodos de barreira
  • Esterilização

Os injetáveis ​​só de progestogênio geralmente podem ser usados ​​quando suas vantagens geralmente superam os riscos
  • Métodos anticoncepcionais hormonais combinados, incluindo pílula, adesivo e anel vaginal - embora isso tenha mudado para categoria 2, os benefícios geralmente superam os riscos
  • Métodos baseados na percepção da fertilidade - um novo usuário deve adiar o aprendizado para usar o método até que seus períodos comecem
Parcialmente ou "token" mulheres a amamentar entre 6 semanas e 6 meses após o parto
  • POP
  • Injetáveis ​​e implantes contendo apenas progestogênio
  • IUCD de cobre e IUS
  • Métodos baseados na percepção de fertilidade - se usuário anterior ou novo aprendiz, se os períodos tiverem retomado
  • Métodos de barreira
  • Esterilização

Pode ser usado onde os benefícios superam os riscos:
  • COC
  • Patch contraceptivo combinado
  • Anel vaginal contraceptivo combinado
Mulheres a amamentar> 6 meses após o parto
  • Métodos anticoncepcionais hormonais combinados, incluindo COC, adesivo anticoncepcional combinado e anel vaginal contraceptivo combinado
  • POP
  • Injetáveis ​​e implantes contendo apenas progestogênio
  • IUCDs de cobre e IUS
  • Métodos baseados na percepção da fertilidade - o novo usuário deve adiar o aprendizado para usar o método até o final dos períodos
  • Métodos de barreira
  • Esterilização
  • LAM - contracepção inadequada a partir dos seis meses pós-parto

O LAM[2]

Este é um método para evitar a gravidez, baseado na infertilidade pós-parto natural associada à amamentação plena: amamentar uma criança reduz a liberação de gonadotrofinas, que suprimem a ovulação, mas, à medida que a sucção diminui, a ovulação retorna. É mais de 98% eficaz na prevenção da gravidez se uma mulher é:

  • Menos de seis meses após o parto.
  • Amenorreico (sem sangramento vaginal após os primeiros 56 dias pós-parto).
  • Dia de amamentação total (pelo menos quatro horas de alimentação) e noite (pelo menos seis horas de alimentação).

O risco de gravidez aumenta se:

  • O aleitamento materno diminui, particularmente para interromper a alimentação noturna, ou com a introdução de fórmulas ou sólidos e onde ocorre o bombeamento em vez de amamentação.
  • A menstruação é retomada.
  • A mulher tem mais de seis meses após o parto.

POPs

Os critérios atuais de elegibilidade no Reino Unido permitem o uso da pílula contraceptiva somente com progestágeno no pós-parto, tanto em mulheres que amamentam quanto em mulheres que não amamentam.[3]

Regime inicial para o POP[4]

  • Comece até o dia 21 após o parto sem a necessidade de contracepção extra.
  • Se iniciado após o dia 21, é necessária uma contracepção adicional durante 2 dias e deve excluir a gravidez.
  • Se os ciclos menstruais regulares tiverem retornado, inicie o POP até o 5º dia, inclusive, sem a necessidade de métodos de barreira extras.

Implantes

Os critérios atuais de elegibilidade no Reino Unido permitem o uso do implante contraceptivo pós-parto, tanto em mulheres que amamentam quanto em mulheres que não amamentam.

O implante etonogestral (Nexplanon®) é atualmente o único disponível no Reino Unido.

Regime de partida[4]

  • Comece 21-28 dias após o parto.
  • Se depois do dia 21, métodos extras de contracepção são necessários por 7 dias.

Injetáveis ​​só de progestogênio

Estes são licenciados para uso somente após 6 semanas após o parto. No entanto, as diretrizes do Reino Unido e os critérios de elegibilidade afirmam que os benefícios podem superar os riscos e podem ser iniciados a partir de 21 dias após o parto.[3]:

  • Se iniciado no ou antes do 21º dia pós-parto, não são necessárias precauções adicionais.
  • Se iniciado após o dia 21, são necessários métodos adicionais de contracepção durante 7 dias.

Contraceptivos hormonais combinados (CHC)

Estes incluem a pílula combinada, o adesivo e o anel vaginal. Para mulheres a amamentar:

  • Preocupações anteriores sobre os efeitos hormonais na qualidade e quantidade de leite, a passagem de hormônios para o bebê e os efeitos adversos no crescimento da criança, se COC são usados ​​em mulheres que amamentam antes dos 6 meses pós-parto, não foram comprovadas. Isso levou a que os Critérios Médicos de Elegibilidade do Reino Unido (UKMEC) fossem alterados em 2016[3].
  • Estudos não demonstraram efeito adverso no crescimento ou desenvolvimento infantil[5].
  • O CHC pode agora ser usado após 6 semanas pós-parto em mulheres amamentando totalmente ou quase totalmente.
  • O uso em mulheres a amamentar antes dos 6 meses pós-parto está atualmente fora da licença do produto, mas isso deve mudar após a mudança na orientação.

Para mulheres que não amamentam:

  • Gravidez é um estado trombofílico; cerca de 2 semanas após o parto, essas mudanças se inverteram na maioria das mulheres.
  • O COC pode ser iniciado a partir de 21 dias após o parto, supondo que não existam outros fatores de risco para o TEV.[6].
  • Se iniciado após os 21 dias, são necessários métodos contraceptivos de barreira adicionais durante 7 dias (a menos que se inicie nos primeiros 5 dias de um período menstrual depois de os ciclos terem voltado).

IUCD e IUS de liberação de levonorgestrel

  • Estes não têm efeito sobre a produção de leite materno.
  • Existe um risco de expulsão de 1 em 20[7].
  • Revise 4-6 semanas após a inserção ou após o primeiro período.
  • Ensine a mulher a sentir os fios após cada período.

Tempo de inserção:

  • A orientação do NICE sugere que tanto a IUCD como a IUS podem ser ajustadas a partir de 4 semanas após o parto.[7]. A licença do produto Mirena® IUS, no entanto, especifica a adaptação a partir de 6 semanas após o parto.
  • O ideal é atrasar o encaixe do IUS (ou Jaydess) até 6 semanas, mas pode ser usado sem licença a partir de 4 semanas em determinadas situações, de acordo com o conselho do NICE[8].
  • Uma revisão sistemática de 2009 sugere que não há risco aumentado de complicações de inserção no período pós-parto em comparação com fora dela. No entanto, o risco de expulsão é maior com a inserção tardia em comparação com a inserção imediata (<10 minutos após a entrega da placenta) e com a inserção imediata em comparação com a inserção intervalada.[9].
  • As vantagens da inserção imediata incluem alta motivação, garantia de que a mulher não está grávida e conveniência; no entanto, isso é balanceado contra o aumento do risco de expulsão em comparação com a inserção do intervalo após o período imediato pós-parto. Taxas cumulativas de expulsão de 1 ano em um estudo foram de 12,3%[10, 11].

Métodos de barreira

  • Estes incluem preservativos, diafragmas e capuzes cervicais.
  • O uso do diafragma e do tampão deve ser adiado até que a involução uterina esteja completa após 6 semanas pós-parto[2].
  • Sempre verifique novamente o tamanho pós-parto, pois isso pode ter mudado do estado pré-gestante. Qualquer alteração no peso de 3 kg ou mais deve levar a uma revisão do ajuste. Diafragmas e tampas devem ser instalados por um profissional treinado e substituídos anualmente.
  • Os preservativos e espermicidas podem ser usados ​​com segurança pelas mulheres que amamentam.

Métodos de conscientização de fertilidade

  • Esses métodos devem ser usados ​​com cautela, mesmo após a menstruação ter sido retomada, devido a um possível atraso no retorno aos ciclos menstruais regulares e ovulatórios.
  • Somente mulheres que já estão familiarizadas com o método devem praticá-lo após 4 semanas pós-parto e antes do retorno de seus períodos. Não é recomendado para mulheres a amamentar[12].

Esterilização

  • Orientação do Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) afirma que as mulheres devem estar cientes do aumento do arrependimento e possível aumento da taxa de insucesso da esterilização imediatamente após o parto e, idealmente, a esterilização deve ocorrer em um intervalo apropriado após o parto[13].
  • A esterilização feminina pode ser realizada no momento da cesariana, desde que haja aconselhamento apropriado e consentimento no período pré-natal.
  • A esterilização masculina e outros métodos eficazes, mas reversíveis (como IUCD ou IUS, implantes e injeções de depósito) também devem ser considerados.

Contracepção de emergência

  • A contracepção de emergência não é necessária antes do 21º dia pós-parto.
  • A contracepção de emergência somente com progestogênio pode ser usada mesmo se estiver amamentando.
  • O IUCD pode ser ajustado para esta indicação, após 4 semanas pós-parto.

Acompanhamento

Independentemente da escolha contraceptiva feita:

  • Informações escritas sobre escolhas contraceptivas devem ser fornecidas. Isto foi mostrado para aumentar a capacidade de uma mulher para tomar uma decisão informada sobre o controle de natalidade pós-parto[14].
  • Forneça conselhos detalhados sobre o que fazer se as coisas derem errado, de preferência com informações escritas a serem tiradas - por exemplo, conselhos de pílulas perdidas, conselhos de expulsão do IUCD.
  • Uma consulta de acompanhamento deve ser organizada.

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Outras leituras e referências

  • Orientação Clínica CEU: Contracepção Após a Gravidez; Faculdade de Saúde Sexual e Reprodutiva (janeiro de 2017)

  • Amy JJ, Tripathi V; Contracepção para mulheres: uma visão geral baseada em evidências. BMJ. 2009 7339 de agosto: b2895. doi: 10.1136 / bmj.b2895.

  • Implantes somente de progestogênio; Faculdade de Saúde Sexual e Reprodutiva (fevereiro de 2014)

  1. Cuidados pós-natais até 8 semanas após o nascimento; Diretriz Clínica NICE (dezembro de 2014, atualizado em fevereiro de 2015)

  2. Saúde Sexual e Reprodutiva Pós-natal; Faculdade de Saúde Sexual e Reprodutiva (2009)

  3. Critérios Médicos de Elegibilidade do Reino Unido para o Uso de Anticoncepcionais; Faculdade de Saúde Sexual e Reprodutiva (2016)

  4. Contracepção - métodos apenas com progestagénio; NICE CKS, fevereiro de 2015 (somente acesso ao Reino Unido)

  5. Espey E, Ogburn T, Leeman L, e outros; Efeito do progestogênio em comparação com pílulas anticoncepcionais orais combinadas na lactação: um estudo controlado randomizado. Obstet Gynecol. 2012 Jan119 (1): 5-13. doi: 10.1097 / AOG.0b013e31823dc015.

  6. Contracepção - métodos hormonais combinados; NICE CKS, dezembro de 2014 (somente acesso ao Reino Unido)

  7. Anticoncepcional reversível de ação prolongada; Diretriz Clínica NICE (setembro de 2014)

  8. Contracepção - IUS / DIU; NICE CKS, junho de 2012

  9. Kapp N, Curtis KM; Inserção de dispositivo intrauterino durante o período pós-parto: uma revisão sistemática. Contracepção 2009 Oct80 (4): 327-36. Epub 2009 29 de agosto.

  10. Celen S, Moroy P, Sucak A, e outros; Resultados clínicos da inserção pós-placentária precoce de dispositivos contraceptivos intrauterinos. Contracepção 26 de abril de 2004 (4): 279-82.

  11. Mwalwanda CS, KI Preto; Pós-parto imediato imediato de contraceptivos intra-uterinos e implantes: uma revisão da segurança e diretrizes de uso. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2013, agosto de 53 (4): 331-7. doi: 10.1111 / ajo.12095. Epub 2013 2 de maio.

  12. Contracepção - planejamento familiar natural; NICE CKS, junho de 2012 (somente acesso ao Reino Unido)

  13. Esterilização masculina e feminina; Faculdade de Saúde Sexual e Reprodutiva (setembro de 2014)

  14. Johnson LK, Edelman A, Jensen J; Satisfação do paciente e o impacto do material escrito sobre as decisões contraceptivas no pós-parto. Am J Obstet Gynecol. Maio de 2003

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