Doença da úlcera péptica
Gastroenterologia

Doença da úlcera péptica

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Doença da úlcera péptica

  • Epidemiologia
  • Etiologia
  • Apresentação
  • Diagnóstico diferencial
  • Investigações
  • Gestão
  • Monitoramento
  • Eficácia das intervenções
  • Complicações
  • Prognóstico

O termo úlcera péptica refere-se a ambas as úlceras gástricas e duodenais.

Helicobacter pylori A infecção está associada a cerca de 95% das úlceras duodenais e 80% das úlceras gástricas.

Epidemiologia[1]

Dispepsia ocorre em 40% da população anualmente e leva a uma consulta de cuidados primários em 5% e endoscopia em 1%.

Daqueles que se submetem à endoscopia:

  • Cerca de 40% têm dispepsia funcional ou não ulcerosa.
  • 40% têm doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE).
  • 13% têm úlcera.
  • 2% têm câncer gástrico.
  • 1% tem câncer de esôfago.

No passado, a úlcera duodenal era 10 vezes mais comum em homens que em mulheres e a úlcera gástrica tinha uma preponderância masculina de 3: 2. Agora a freqüência é muito menor, em grande parte por causa de H. pylori a erradicação e a incidência do sexo são mais uniformes.

A prevalência da úlcera péptica está diminuindo no Ocidente, exceto em certas populações, como os imigrantes.[2] Um estudo de coorte de base populacional do Reino Unido relatou uma incidência geral de úlcera péptica sem complicações como sendo 0,75 casos por 1.000 pessoas-ano, diminuindo de 1,1 para 0,52 casos por 1.000 pessoas-ano entre 1997 e 2005. Uma redução na H. pyloriÚlceras pépticas relacionadas, mudanças nos padrões de uso de drogas antiinflamatórias não esteroidais (AINEs) e aumento do uso de inibidores da bomba de prótons (IBP) podem ter contribuído para isso.[3]

Etiologia[4, 5]

  • H. pylori.
  • AINEs
  • Pepsina.
  • Fumar
  • Álcool.
  • Ácidos biliares.
  • Esteróides
  • Estresse.
  • Alterações na consistência da mucina gástrica (podem ser geneticamente determinadas).[6]

Mecanismos de defesa incluem muco, bicarbonato, fluxo sanguíneo nas mucosas e prostaglandinas.

Apresentação[7]

Sintomas

Os sintomas da úlcera péptica às vezes são muito inespecíficos e um diagnóstico não é confiável apenas na história:

  • Dor epigástrica, geralmente 1 a 3 horas pós-prandial - pode, às vezes, acordar o paciente durante a noite e ser aliviada pela comida.
  • Náusea.
  • Flatulência oral, inchaço, distensão e intolerância de comida gordurosa - o último também se associa com cálculos biliares.
  • Azia, por vezes, ocorre, embora seja mais tipicamente associada com refluxo gastroesofágico.
  • Uma úlcera posterior pode causar dor irradiando para as costas.
  • Os sintomas são aliviados por antiácidos (muito inespecíficos).

Em Taiwan, a doença silenciosa da úlcera péptica não é incomum, mas nos países ocidentais isso é incomum.[8] Um estudo sugere que úlceras pépticas silenciosas são mais comumente associadas a sangramento e podem ser uma manifestação de redução da sensação visceral.[9]

Sinais[7]

Em casos não complicados, há muito pouco para encontrar no exame:

  • Muitas vezes há sensibilidade epigástrica.
  • Se o esvaziamento gástrico for lento, pode haver um respingo de sucção.

Diagnóstico diferencial

  • Aneurisma da aorta abdominal.
  • GORD.
  • Câncer de intestino.
  • Cálculos biliares.
  • Pancreatite crônica.
  • Doença de Crohn.
  • Doença diverticular.
  • Síndrome do intestino irritável.
  • Dispepsia induzida por drogas.
  • Hepatite.
  • Úlceras agudas (ocorrem em momentos de estresse fisiológico grave - por exemplo, queimaduras graves / traumatismo craniano).
  • Síndrome de Zollinger-Ellison (se H. pylori é negativo, ou foi erradicado e a ulceração é refratária / recorrente).
  • Doença cardíaca coronariana.

Investigações[10]

  • Hemograma completo pode mostrar evidência de anemia por deficiência de ferro.
  • Testando para H. pylori.[11]Teste usando um teste de respiração de uréia de carbono 13 ou um teste de antígeno de fezes, ou sorologia baseada em laboratório, onde seu desempenho foi validado localmente. Se o re-teste for necessário, um teste de respiração de carbono-13 com uréia é o teste escolhido. Atualmente, existem evidências insuficientes para recomendar o teste do antígeno fecal como teste de erradicação.[1]O teste sorológico baseado em consultório não é recomendado atualmente devido ao seu desempenho inadequado.
  • Endoscopia:
    • As diretrizes do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) afirmam que a endoscopia é não requerido a menos que o paciente esteja apresentando pela primeira vez acima dos 55 anos de idade, ou há sinais de alerta (como abaixo).[1]
    • Independentemente da idade, a endoscopia é necessária se houver:
      • Anemia ferropriva.
      • Perda de sangue crônica.
      • Perda de peso.
      • Disfagia progressiva.
      • Vômito persistente.
      • Uma massa epigástrica.
    • Em pacientes com idade acima de 55 anos, o encaminhamento também deve ser considerado se houver:
      • Úlcera gástrica prévia.
      • Cirurgia gástrica prévia.
      • Anemia perniciosa.
      • Uso de AINE.
      • História familiar de carcinoma gástrico.

Gestão

Modificação de comportamento[12]

  • Se as drogas são a causa, elas devem ser interrompidas ou substituídas, mas isso pode não ser possível. Ser mais meticuloso sobre as instruções para tomar alendronato ou tomar AINEs, incluindo aspirina após a alimentação pode ser necessária.
  • A cessação do tabagismo deve ser aconselhada, se aplicável. Fumar aumenta o risco de úlcera péptica e atrasa a cicatrização, além de se opor à ação de H2Antagonistas dos receptores. Tem muitos efeitos em outras partes do intestino, incluindo a facilitação do refluxo gastroesofágico.

Úlceras curativas - H. pylori-positivo[13]

Tratamento para H. pyloriA doença ulcerosa associada é principalmente dirigida à erradicação da infecção. Veja artigo separado Helicobacter pylori.

Úlceras curativas - H. pylori-negativo, induzido por NSAID

O AINE deve ser interrompido. Mais de 90% das úlceras gástricas ou duodenais cicatrizam com oito semanas de dose padrão de H2- antagonistas dos receptores - por exemplo, ranitidina 150 mg duas vezes por dia se o AINE for descontinuado.[14]No entanto, as drogas PPI são agora a base do tratamento, em vez de H2Antagonistas dos receptores.

Um grande estudo randomizado não mostrou qualquer diferença na cicatrização da úlcera gástrica entre os grupos que receberam esomeprazol 40 mg, esomeprazol 20 mg e ranitidina.[15] NICE recomenda PPI dose completa por dois meses.[1]

PPIs são melhores que a dose padrão H2-ragonistas de receptores e misoprostol para prevenção de úlceras duodenais.[14] Pacientes com alto risco cardiovascular devem continuar a receber aspirina profilática em baixas doses e o naproxeno em dose plena é o AINE preferido. A co-terapia com um IBP ou misoprostol é recomendada para esses grupos. Se os pacientes forem incapazes de tolerar o tratamento com IBP, uma revisão sistemática de estudos randomizados descobriu que a dose dupla de H2Os antagonistas dos receptores reduzem o risco de úlceras gástricas e duodenais.

H. pyloriÚlcera Negativa Anti-AINE[16]

Ulceração da mucosa gástrica ou duodenal na ausência de H. pylori infecção e uso de AINE ou aspirina é rara. Uma história cuidadosa do uso de AINEs e aspirina é muito importante em qualquer paciente com ulceração gastroduodenal na ausência de H. pylori infecção. O paciente pode não estar ciente de que vários remédios que podem ser obtidos no balcão, bem como medicamentos fitoterápicos, contêm AINEs ou aspirina.

Para excluir as condições raras que podem causar isso, como a síndrome de Zollinger-Ellison, as amostras devem ser retiradas da úlcera e da mucosa circundante.

Úlceras sangrando[17]

A intervenção endoscópica precoce com tratamento ablativo ou mecânico para os vasos sangrantes é o tratamento de escolha. Para mais informações, consulte o artigo Hemorragia gastrointestinal (inclui o Rockall Score).

Gestão de recorrência e sua prevenção[1]

  • Para úlcera gástrica com H. pylori infecção, o NICE recomenda a terapia de erradicação seguida de comprovação de erradicação e repetição da endoscopia. Esta é uma declaração de consenso. Se a erradicação for bem-sucedida, mas a úlcera não cicatrizada, a malignidade precisa ser considerada.
  • Os testes serológicos são aplicáveis ​​apenas para o diagnóstico inicial, pois permanecem positivos por um longo tempo.
  • Se os pacientes receberem AINES a longo prazo, uma revisão de Hong Kong sugeriu que a estratificação do risco deve ser usada para decidir o plano de prevenção, e que qualquer paciente que tenha sangramento de úlcera péptica (PUB) ou que seja colocado AINEs a longo prazo devem ser verificados H. pylori infecção.[18]
  • Para pacientes que têm recaídas, terapia intermitente e revisão anual são recomendadas.

Monitoramento

Os doentes devem ser revistos no final de um ciclo de tratamento, especialmente H. pylori erradicação, para confirmar um resultado satisfatório.

A repetição da endoscopia pode ser necessária para:[1]
  • Não erradicar sintomas em uma úlcera duodenal.
  • Não ter erradicado H. pylori.
  • Acompanhamento de uma úlcera gástrica - isso requer repetir a endoscopia para confirmar a cicatrização em 6 a 8 semanas, juntamente com a confirmação da erradicação de H. pylori.
  • As úlceras induzidas por AINEs - devem ser tratadas de acordo com o fato de serem gástricas ou duodenais.
Se uma úlcera gástrica persistir, é necessário encaminhamento para a atenção secundária. Se estiver curada, mas os sintomas persistirem, um ciclo de supressão ácida por um período limitado pode ser necessário, mas, se os sintomas persistirem, o encaminhamento é necessário.

Eficácia das intervenções[1]

As diretrizes do NICE fornecem os seguintes dados sobre a eficácia das intervenções baseadas em várias fontes:

  • Na úlcera duodenal, a supressão ácida por 4 a 8 semanas produz cura da úlcera em 69%. Isso aumenta em 5,4% com a terapia de erradicação também. Número necessário para tratar (NNT) = 18.
  • Na úlcera duodenal, a recidiva em 3 a 12 meses após o tratamento é de 39% após supressão ácida de curto prazo, mas a erradicação aumenta em 52% a 91%. NNT = 2
  • Na úlcera gástrica, a suplementação de supressão ácida com terapia de erradicação não melhora as taxas de cura, mas reduz a recaída, de modo que 3 a 12 meses depois 45% ficam livres de úlceras após a supressão ácida, mas a erradicação aumenta em 32% a 77%. NNT = 3.
  • Em doentes a tomar AINEs, a erradicação não melhorou a taxa de cicatrização da úlcera, mas reduziu para metade o número de úlceras endoscopicamente comprovadas seis meses mais tarde, de 18% para 9%.

Complicações[19]

  • A hematêmese ou melena estão associadas à erosão de um grande vaso sangüíneo e a uma hemorragia significativa. Admissão urgente para o hospital é necessária. Nos pacientes cujas úlceras sangraram, a erradicação H pylori é mais eficaz do que mesmo a supressão ácida a longo prazo sem erradicação.[20]
  • A perfuração da úlcera péptica causa um abdome agudo com dor epigástrica que pode progredir para rigidez generalizada. Na presença de esteróides, os sintomas da perfuração podem ser suprimidos ou ausentes.
  • A cicatrização do duodeno pode levar a estenose pilórica com vômitos e perda de peso, mas isso é raro nos dias de hoje com tratamento eficaz. A característica clássica é que o vômito mostra alimentos como peles de tomate que foram comidas de 12 a 24 horas atrás.
  • Reações adversas aos IBP e H2Os antagonistas dos receptores são geralmente raros e leves, mas podem surgir problemas graves. Problemas raros, mas não graves, podem incluir distúrbios do paladar, edema periférico, fotossensibilidade, febre, artralgia, mialgia e sudorese. Os problemas graves incluem disfunção hepática, reações de hipersensibilidade (incluindo urticária, angioedema, broncoespasmo, anafilaxia), depressão, nefrite intersticial, distúrbios sangüíneos (incluindo leucopenia, leucocitose, pancitopenia, trombocitopenia) e reações cutâneas (incluindo síndrome de Stevens-Johnson, epidérmica tóxica necrólise, erupção bolhosa).
  • O misoprostol freqüentemente causa diarréia e dor abdominal, especialmente em doses mais altas.

Prognóstico[5]

O prognóstico é excelente se a causa subjacente, como H. pylori infecção ou drogas podem ser abordadas.

Erradicação de H. pylori diminui a taxa de recorrência da úlcera de 60-90% para 10-20%. Isso é ainda maior do que o relatado anteriormente e acredita-se que isso se deva a um aumento das úlceras relacionadas aos AINEs. A taxa de mortalidade é de 1 em 100.000, um número que diminuiu modestamente nas últimas décadas.

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Outras leituras e referências

  • Manejo do sangramento gastrointestinal superior e inferior agudo; Rede de Diretrizes Intercolegiais Escocesas - SIGN (setembro de 2008)

  • Banic M, Malfertheiner P, Babic Z, e outros; Impacto histórico para impulsionar a pesquisa na doença ulcerosa péptica. Dig Dis. 201129 (5): 444-53. Epub 2011 16 de novembro.

  1. Dispepsia e doença do refluxo gastro-esofágico: Investigação e tratamento da dispepsia - sintomas sugestivos de doença do refluxo gastro-esofágico - ou ambas; Diretriz Clínica NICE (setembro de 2014)

  2. Vakil N; Dispepsia, úlcera péptica e H. pylori: uma lembrança das coisas passadas. Sou J Gastroenterol. 2010 mar105 (3): 572-4.

  3. Cai S, Garcia Rodriguez LA, EL Masso-Gonzalez, e outros; Úlcera péptica não complicada no Reino Unido: tendências de 1997 a 2005. Aliment Pharmacol Ther. 2009, novembro de 1530 (10): 1039-48. Epub 2009 26 de agosto.

  4. RP Mynatt, Davis GA, Romanelli F; Úlcera péptica: causas e tratamentos clinicamente relevantes. Ortopedia. 2009, Fev32 (2): 104.

  5. Prabhu V, Shivani A; Uma visão geral da história, patogênese e tratamento da úlcera péptica perfurada com avaliação de pontuação prognóstica em adultos. Ann Med Health Sci Res. 2014 Jan4 (1): 22-9. doi: 10.4103 / 2141-9248.126604.

  6. Niv Y; H. pylori / NSAID - úlcera péptica negativa - a teoria da mucina. Hipóteses do Med. 2010 Nov75 (5): 433-5. Epub 2010 4 de maio.

  7. Najm WI; Úlcera péptica. Prim Care. 28 de setembro de 2011 (3): 383-94, vii. doi: 10.1016 / j.pop.2011.05.001.

  8. Lu CL, Chang SS, Wang SS, e outros; Úlcera péptica silenciosa: frequência, fatores que levam ao "silêncio" e implicações na patogênese dos sintomas viscerais. Gastrointest Endosc. Julho de 2004

  9. Gururatsakul M, Holloway RH, Talley NJ, e outros; Associação entre manifestações clínicas de J Gastroenterol Hepatol complicada e não complicada. 2010 Jun25 (6): 1162-9.

  10. Úlcera péptica; Surgical-tutor.org.uk

  11. Ricci C, Holton J, Vaira D; Diagnóstico de Helicobacter pylori: testes invasivos e não invasivos. Melhor prática Res Clin Gastroenterol. 200721 ​​(2): 299-313.

  12. Dispepsia - úlcera péptica comprovada; NICE CKS, dezembro de 2012 (somente acesso no Reino Unido)

  13. Teste e tratamento para Helicobacter pylori (HP) na dispepsia - Guia de referência rápida para cuidados primários; Saúde Pública Inglaterra

  14. Malfertheiner P, Chan FK, McColl KE; Úlcera péptica. Lanceta. 2009, outubro de 24374 (9699): 1449-61. Epub 2009 13 de agosto.

  15. Goldstein JL, Johanson JF, Hawkey CJ, e outros; Ensaio clínico: cicatrização de úlceras gástricas associadas a AINEs em pacientes que continuam em Farmacol Ther. 2007, outubro de 1526 (8): 1101-11.

  16. McColl KE; Úlcera negativa anti-inflamatória não-esteróide de Helicobacter pylori negativa. Gastroenterol Clin North Am. 2009 jun38 (2): 353-61.

  17. Coldre IL, Kuipers EJ; Atualização sobre o manejo endoscópico do sangramento da úlcera péptica. Curr Gastroenterol Rep. 2011 Dec13 (6): 525-31.

  18. Chan FK, Graham DY; Artigo de revisão: prevenção de complicações gastrintestinais não-esteroidais de drogas anti-inflamatórias - revisão e recomendações com base na avaliação de risco. Aliment Pharmacol Ther. 2004, maio de 1519 (10): 1051-61.

  19. Hermansson M, Ekedahl A, Ranstam J, e outros; Diminuição da incidência de complicações da úlcera péptica após a introdução do BMC Gastroenterol. 2009 abr 209: 25.

  20. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, e outros; Terapia de erradicação do H. pylori vs. terapia anti-secretora anti-secretora (com ou sem terapia anti-secretora de manutenção a longo prazo) para a prevenção de sangramento recorrente de úlcera péptica. Base de dados Cochrane Syst Rev. 2004 (2): CD004062.

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