Retenção Urinária Crônica

Retenção Urinária Crônica

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Retenção Urinária Crônica

  • Etiologia
  • Epidemiologia
  • Apresentação
  • Diagnóstico diferencial
  • Investigações
  • Encenação
  • Gestão
  • Complicações
  • Prognóstico

Veja também os artigos separados Hiperplasia Prostática Benigna, Obstrução do Trato Urinário, Sintomas do Trato Urinário Inferior em Homens, Sintomas do Trato Urinário Inferior em Mulheres, Dificuldades de Apnéia e Retenção Urinária Aguda.

A retenção urinária descreve uma bexiga que não esvazia completamente ou não esvazia em absoluto.[1]

Alguns pacientes com retenção urinária crônica não apresentam sintomas. Outros pacientes com retenção urinária crônica podem ser capazes de urinar, mas apresentam sintomas do trato urinário inferior (STUI), relacionados a dificuldades de armazenamento e micção. Isto está em contraste com a retenção urinária aguda, uma emergência médica, que é dolorosa e o paciente é incapaz de urinar apesar da bexiga cheia.

A retenção urinária crônica, embora não imponha risco imediato à vida, pode levar à hidronefrose e ao comprometimento renal e coloca o paciente em risco de retenção aguda-crônica, exigindo, portanto, diagnóstico e tratamento.

Etiologia

A causa mais comum de retenção urinária crônica é a obstrução da saída da bexiga.

Causas importantes da obstrução da saída da bexiga

  • Hiperplasia prostática benigna (BPH) é de longe a causa mais comum e é uma sequela comum do envelhecimento masculino.
  • Carcinoma prostático pode obstruir a uretra, seja por efeito direto de massa (como na HBP) ​​ou por invasão da parede.
  • Drogas causando disfunção do esfíncter da bexiga incluem:[2]
    • Antiespasmódicos.
    • Anti-histamínicos
    • Anticolinérgicos.
    • Toxina botulínica (usada no tratamento da bexiga hiperativa).[3]
  • Iatrogênico - por exemplo, após colposuspensão.
  • Deformidades congênitas:
    • Obstrução primária do colo da bexiga, não relacionada com deformidades da uretra.
    • Obstrução secundária do colo da bexiga devido à deformidade da uretra (válvulas da uretra posterior), levando à contrapressão na micção e à hipertrofia do colo da bexiga.
    • A estenose meatal é um distúrbio congênito nos meninos.
  • Estenose uretral resultado de:
    • Infecção - por ex. tuberculose, gonorréia.
    • Trauma - por exemplo, pelve fraturada, iatrogênica.

Epidemiologia

  • Esta é em grande parte uma condição que afeta os homens, como a causa mais comum é a HBP; no entanto, há uma incidência de fundo apreciável em mulheres.
  • A experiência de armazenamento urinário ou de sintomas relacionados à micção é muito comum em homens de meia-idade e idosos. No entanto, à medida que aumentam em gravidade, eles têm um efeito significativamente negativo na qualidade de vida. Mais de 40% dos homens com 50 anos ou mais têm STUI moderados a graves, mas muitos não procuram ajuda médica e simplesmente agüentam o problema. Apenas 18% têm diagnóstico de HBP.[4]
  • A causa da retenção urinária em mulheres é desconhecida em cerca de um terço dos casos, mas aproximadamente a metade é devida à síndrome de Fowler (tipicamente vista em mulheres entre 20 e 30 anos e provavelmente devido à falha do esfíncter uretral em relaxar adequadamente).[5]

Apresentação

Sintomas

Os sintomas, se houver algum, geralmente ocorrem lentamente e podem não ser notados devido à sua evolução gradual. Os mais comuns estão listados abaixo:

  • Frequência urinária.
  • Urgência urinária.
  • Hesitação urinária.
  • Fluxo urinário pobre.
  • Droga pós-micção.
  • Noctúria.
  • Enurese de início recente.
  • Incontinencia urinaria.
  • Uma sensação de esvaziamento incompleto após a micção.
  • 'Dupla' ou micção recorrente de urina (retornando à micção devido a uma sensação de 'precisar ir novamente').
  • Sintomas consistentes com infecção do trato urinário.
  • Aumento do desconforto abdominal inferior (pode indicar retenção intermitente aguda-crônica).
  • Retenção urinária aguda.
  • Letargia, prurido, infecções recorrentes, hipertensão por doença renal crônica (rara com casos de uropatia obstrutiva leve a moderada).

Sinais

  • Verifique a pressão arterial como um possível indicador de insuficiência renal.
  • Exame abdominal e geniturinário:
    • Pacientes com retenção urinária significativa há muito tempo podem ter uma bexiga aumentada palpável, que geralmente não é dolorosa.
    • Verifique o aumento dos rins, por meio de palpação bimanual.
    • O exame retal digital deve ser realizado para procurar evidências de prostatomegalia e quaisquer sinais de carcinoma prostático.
    • Examine a genitália externa em crianças, homens e mulheres para procurar evidências de anormalidades uretrais que causam obstrução do fluxo urinário - por exemplo, estenose da uretra, fimose, estenose meatal.
  • O exame neurológico deve excluir a compressão medular e procurar evidências de outras condições neurológicas relevantes.

Diagnóstico diferencial

Uma vasta gama de condições pode causar retenção urinária crônica, mais comumente através da prevenção do fluxo de bexiga (veja acima). Causas adicionais de esvaziamento prejudicado da bexiga são devido à disfunção do músculo da bexiga ou sua inervação.[6]

Causas neurológicas
  • Lesão da medula espinal.
  • Cirurgia pélvica.
  • Fratura pélvica e sacral.
  • Hérnia de disco.
  • Infecções (por exemplo, AIDS, sífilis, doença de Lyme).
  • Esclerose múltipla.
  • Uropatia sensorial e autonômica, mais comumente com diabetes.
Falha miogênica
Na maioria das vezes, devido à sobredistensão crônica do detrusor.

Investigações

  • Exame de urina - procure evidências de glicosúria, infecção, proteinúria ou hematúria.
  • MSU para microscopia e cultura de urina.
  • Exames de sangue:
    • U & Es / creatinina para buscar evidências de doença renal crônica. Eles podem ser normais mesmo em comprometimento renal significativo, portanto, considere o uso da calculadora estimada da TFG (abreviado MDRD calculation - MDRD = Modificação da Dieta no Estudo da Doença Renal) ou a verificação do clearance de creatinina pela coleta urinária de 24 horas.
    • Hemograma completo para excluir anemia da doença renal crônica ou contagem elevada de leucócitos devido à infecção.
    • A glicose no sangue deve ser verificada se o diabetes pode estar causando uma diurese osmótica e, portanto, levando a STUI.
    • Antígeno específico da próstata (PSA): informações, conselhos e tempo para decidir se desejam realizar o teste de PSA devem ser fornecidos se:[7]
      • LUTS são sugestivos de obstrução da saída da bexiga secundária ao aumento benigno da próstata; ou
      • A próstata sente-se anormal no exame retal digital; ou
      • O homem está preocupado com o câncer de próstata.
  • Anulando diários.
  • Muitas outras investigações podem ser usadas em cuidados secundários para investigar a gravidade da interrupção do fluxo urinário e estabelecer a causa subjacente. Esses incluem:
    • Ultrassonografia do trato urinário (incluindo ultrassonografia prostática realizada transretalmente - biópsia prostática).[7]
    • MRI ou tomografia computadorizada do trato urinário.
    • Pós-anular a determinação do volume residual através de cateterismo (a definição de urina residual significativa pós-miccional permanece discutível).[8]
    • Estudos urodinâmicos (urofluxometria, cistometria).
    • Pielografia intravenosa ± imagem pós-miccional do volume residual de urina.
    • Pesquisa de radionuclídeos renais.

Encenação

  • Uma maneira útil de classificar a gravidade dos sintomas do paciente (e decidir sobre o grau de intervenção necessário para melhorá-los) é o uso do International Prostate Symptom Score (IPSS).
  • É uma medida bem validada da gravidade dos sintomas, mas não se correlaciona necessariamente com a gravidade da patologia causadora (particularmente para a HBP).[9]
  • A resposta à pergunta de qualidade de vida no IPSS ("Se você fosse passar o resto da vida com sua condição urinária do jeito que está agora, como você se sentiria sobre isso?") É um forte preditor para determinar se intervenções são indicadas.[4]

Gestão[7]

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda o seguinte para homens com retenção urinária crônica:

  • Considerar a oferta de cateterização uretral intermitente, autoadministrante ou cuidador, antes da oferta de cateterismo permanente para homens com retenção urinária crônica.
  • Realizar um teste de creatinina sérica e imagem do trato urinário superior em homens com retenção urinária crônica (volume residual maior que um litro ou presença de bexiga palpável / percussível).
  • Cateterize homens que tenham função renal prejudicada ou hidronefrose secundária à retenção urinária crônica.
  • Considere oferecer cateterismo intermitente ou permanente antes de oferecer cirurgia em homens com retenção urinária crônica.
  • Considere oferecer uma cirurgia na saída da bexiga sem cateterismo prévio para homens que têm retenção urinária crônica e outros STUI incômodos, mas sem comprometimento da função renal ou anormalidade do trato renal superior.
  • Considerar a possibilidade de oferecer cateterismo intermitente em autocuidado ou cuidador em vez de cirurgia em homens com retenção crônica que você suspeita ter uma função da bexiga marcadamente comprometida.
  • Continue ou inicie o cateterismo a longo prazo em homens com retenção crônica para os quais a cirurgia é inadequada.
  • Fornecer vigilância ativa (medição do volume residual pós-vazio, imagem do trato superior e testes de creatinina sérica) a homens com STUI não incômodos, secundária à retenção crônica, que não tiveram sua bexiga drenada.

Outras medidas

  • Pare qualquer medicação precipitante / agravante.
  • Orientação geral sobre estilo de vida, como:
    • Regulando a ingestão de líquidos e evitando beber à noite.
    • Reduzindo o consumo de álcool.
    • Reduzir a ingestão de chá e café.
    • Preparação que permite o acesso a instalações sanitárias.
  • Uso de reeducação da bexiga e esvaziamento regular. O treinamento da bexiga é menos eficaz do que a cirurgia para obstrução da saída da bexiga.
  • Terapêutica medicamentosa: pode proporcionar melhora dos sintomas até que medidas mais definitivas possam ser tomadas (se esta for uma possibilidade):[10]
    • O BPA é tratado cirurgicamente ou medicamente com alfa-bloqueadores.
    • A dutasterida e a dutasterida são alternativas aos alfa-bloqueadores, particularmente em homens com próstata significativamente aumentada.
    • O tadalafil (um inibidor da fosfodiesterase-5) também pode ser usado no tratamento da HBP.
    • O NICE recomenda que os inibidores da fosfodiesterase-5 não sejam usados ​​apenas para o tratamento de LUTS em homens.
  • Cirurgia: as indicações cirúrgicas e o tipo de intervenção cirúrgica dependerão da causa subjacente da retenção urinária, da eficácia de quaisquer intervenções não cirúrgicas e da escolha do paciente quanto ao manejo após a discussão dos potenciais benefícios e limitações de cada opção.

Complicações

  • Retenção aguda de urina.
  • Hipertrofia do músculo detrusor e formação de divertículos da bexiga.
  • Hidronefrose devido a pressão de retorno crônica sobre os rins, resultando em lesão renal aguda ou doença renal crônica.
  • Incontinência urinária por transbordamento.

Prognóstico

Isso é altamente variável dependendo da causa subjacente.

Na HBP, a tendência geral é que os sintomas piorem com o tempo. No entanto, isso não é verdade em todos os pacientes. No braço placebo do estudo MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms), a taxa de progressão clínica geral (medida por fatores como incidência de retenção urinária aguda, incontinência urinária, insuficiência renal ou infecção recorrente do trato urinário) foi de 17,4%. ao longo dos 4 anos de duração do estude.[11]

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Outras leituras e referências

  • Estimulação do nervo sacral para retenção urinária crônica não obstrutiva idiopática; Guia de Procedimentos Intervencionistas NICE, novembro de 2015

  1. Negro CL, Muir GH; Retenção urinária crônica em homens: como a definimos e como isso afeta o resultado do tratamento. BJU Int. 2012 dez111 (11): 1590-4. doi: 10.1111 / j.1464-410X.2012.11101.x. Epub 2012 mar 27.

  2. Verhamme KM, Sturkenboom MC, Stricker BH, e outros; Retenção urinária induzida por drogas: incidência, manejo e prevenção. Drug Saf. 200831 (5): 373-88.

  3. Shaban AM, Drake MJ; Tratamento com toxina botulínica para bexiga hiperativa: risco de retenção urinária. Curr Urol Rep. 2008 Nov9 (6): 445-51.

  4. Wilt TJ, N'Dow J; Hiperplasia prostática benigna. Parte 1 - diagnóstico. BMJ. 2008 Jan 19336 (7636): 146-9.

  5. Kavia RB, Datta SN, Dasgupta R, e outros; Retenção urinária em mulheres: suas causas e manejo. BJU Int. Fevereiro de 2006 (2): 281-7.

  6. Yoshimura N, Chanceler MB; Diagnóstico diferencial e tratamento do esvaziamento da bexiga prejudicado. Rev Urol. 20046 Supl 1: S24-31.

  7. Menores sintomas do trato urinário em homens: avaliação e manejo; Diretrizes NICE (junho de 2015)

  8. Kaplan SA, Wein AJ, Staskin DR e outros; Retenção urinária e urina residual pós-vazia em homens: separando a verdade da tradição. J Urol. 2008 jul180 (1): 47-54. Epub 2008 15 de maio.

  9. Franciosi M, Koff WJ, Rhoden EL; Correlação entre o volume total, o volume da zona transicional da próstata, o índice transicional da zona da próstata e os sintomas do trato urinário inferior (LUTS). Int Urol Nephrol. 2007 4 de janeiro.

  10. Formulário Nacional Britânico (BNF); NICE Evidence Services (apenas acesso no Reino Unido)

  11. Emberton M, Cornel EB, Bassi PF, e outros; Hiperplasia benigna da próstata como uma doença progressiva: um guia para os fatores de risco e opções para o tratamento médico. Int J Clin Pract. 2008 de julho de 62 (7): 1076-86. doi: 10.1111 / j.1742-1241.2008.01785.x Epub 2008 8 de maio.

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